论文关键词 真菌性角膜炎 综合治疗

　　【Key words】Mycotic keratitis Combined therapy

　　【Abstract】Objective To analyze the combined therapy and effect of mycotic keratitis.Methods 46 cases who were diagnosed with mycotic keratitis from January,2006 to August,2008 in our hospital were diagnosed by corneal scraping test under microscope.To observe the curative effect of combined therapy.Results All cases accreted with some extent cloudy nebula. None was advanced with corneal perforation.Conclusion Corneal scraping test under microscope is an effective method in the ealy diagnosis of mycotic keratitis. Combined therapy has a good clinical efficacy.

　　真菌性角膜是一高致盲性眼病,临床上大多数由于农作物损伤角膜上皮所致，近年来由于抗生素激素的滥用及诊断技术的不断提高，真菌性角膜炎有增多的趋势。真菌性角膜炎起病较缓慢，病程迁延，若不及时有效的控制常引起一些严重的并发症：如角膜穿孔、眼内炎等。目前药物治疗和手术治疗是主要的手段，而手术治疗因并发症多等诸多因素而使其受到很大限制。因此，药物治疗一直是广大眼科医生的首选目标。我院采用药物治疗联合聚维酮碘外用治疗真菌性角膜炎46例，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料

　　收集2006年1月至2008年8月在我院门诊及住院治疗的患者46例４６眼，其中男性20例，女性26例，年龄18~74岁（平均43.5岁），其中植物性外伤25例，灰尘或沙石异物15例，6例无外伤史。发病时间为3~15d，平均5~6d。46例患者其中初诊患者27例，19例在外院曾按细菌性或病毒性角膜炎给予抗生素或抗病毒药物治疗。视力＜0.1者7例，0.1~0.5者28例，伴前房积脓11例。

　　1.2 眼部情况

　　所有病例均有不同程度眼疼、畏光、流泪、异物感等。眼部体征为混合性充血、角膜“苔垢”样溃疡，表面干燥粗糙、厚薄不均，溃疡边界不清，周围可见伪足和圆点样浸润，黄白色“苔垢”多合并细菌感染，部分伴有前房积脓。

　　1.3 诊断方法

　　表面麻醉后，用无菌圆刀片刮取溃疡边缘和底部的坏死组织，一部分刮取物经10%KOH涂片检查（显微镜下）真菌菌丝或/和孢子，另一部分直接接种于琼脂培养基，28℃温箱培育,二者中一项阳性即可诊断真菌感染。对镜检及培养阴性者在治疗过程中再刮片检查。对阳性者结合角膜外伤史、典型临床体征及抗真菌药物治疗有效可帮助诊断。

　　1.4 治疗方法

　　选用国产50g/L聚维酮碘溶液，根据需要稀释为不同浓度。首先将角膜溃疡“苔垢”用消毒刀片刮除干净，苔垢被剥下后，溃疡色淡，说明较浅;若溃疡浓密或深淡不一，说明溃疡深。用5g/L聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，每日1次，病情严重者，每日2次;如果患者有轻度刺激症状，可用3g/L聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，连续2~4周。若“溃疡”表面苔垢较疏松，可用刀片将“苔垢”刮除，然后用10g/L聚维酮碘溶液涂抹溃疡面，再用生理盐水冲洗结膜囊。全身静滴2g/L氟康唑100mL bid 15d为一疗程。并定期查肝功能。同时用0.5%氟康唑眼液滴眼q2h,联合0.25%二性霉素B眼液或那他真点眼q2h。10g/L阿托品常规散瞳，联合贝复舒（牛碱性成纤维生长因子）滴眼。常规使用抗生素及非甾体类消炎眼药水点眼qid，有前房积脓者每日结膜下注射氟康唑共3d。对怀疑细菌感染者，加用广谱抗生素；怀疑合并病毒感染者，加用抗病毒治疗。禁用糖皮质激素。病情好转后，依情况可逐渐减量，如氟康唑眼水减为qh. q2h.qid，二性霉素qid，待角膜溃疡完全愈合，上皮完整后继续用药2周。

　　1.5 疗效标准

　　治愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓吸收，角膜水肿后弹力层皱褶消失。好转：溃疡大部分愈合，前房积脓减轻或消失。无效：溃疡无变化或扩大，前房积脓增加。
　　
　　2 结果
　　
　　４６眼于26~60 d内治愈，平均35d。其中视力0.1~0.3者18眼；0.05~0.1者20眼；光感~0.05者8眼，均遗留不同程度角膜白斑，无1例角膜穿孔。
　　
　　3 讨论
　　
　　真菌性角膜溃疡常与角膜外伤有关，最多见于植物性外伤。由于真菌大量存在于泥土、植物表面，外伤后直接侵入角膜导致真菌性角膜炎发生。近几年来由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其患病率有明显增加，因为正常眼结膜囊内菌群处于共生平衡状态，如果局部大量应用抗生素及激素打乱了菌群平衡，且角膜组织抵抗力下降，使得真菌在角膜内和结膜囊内增殖而致病。此外，真菌性角膜炎也可继发于细菌性、病毒性及其他性质的角膜炎。另外，真菌性角膜炎多发生于农村，由于起病较缓慢，加之农村医疗卫生条件较差，患者往往不能及时就诊或被误诊而延误病情，严重者可引起角膜穿孔、眼内炎致眼球萎缩，甚至行眼球摘除。真菌性角膜炎由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固、易复发，治疗较为困难。需要药物在深部病变组织内达到一定的药物浓度，才能杀灭或抑制真菌生长。单纯使用抗真菌药物治疗往往效果不理想。部分患者则需要通过手术治疗保住眼球、挽救视力。治疗的关键是早期正确的诊断和合理的用药。

.　　用于诊断真菌性角膜炎的方法很多，除了常规的角膜溃疡刮片镜检、真菌培养外，目前较新颖的方法还有共焦显微镜和PCR技术等。共焦显微镜检查是一种快速有效和无创伤性的活体检查手段，但由于设备价格昂贵难以普遍推广。PCR方法快速敏感但有待进一步提高特异性、减少假阳性。传统的KOH涂片镜检具有简单、快速、价廉、可靠的特点，可作为早期诊断真菌性角膜炎的主要方法。我们46例治愈的病例通过KOH涂片、镜检，确诊40例，阳性率高可能于这些病例的特殊性有关。尽管真菌直接镜检不能鉴别感染的菌种，但它的快速诊断为患者争取了宝贵的时间。虽然直接镜检法较为简便，但在操作过程中掌握一定的技巧有助于提高检出率。由于真菌具有向角膜内生长的特性，因此在取材时要先擦除表面的分泌物和坏死组织，再用刀片反复刮取角膜溃疡底部和边缘组织，理想的刮取组织有一定的韧性和粘性，另外在涂片时要尽量将角膜组织薄层铺开，这样可更清晰地显示真菌菌丝和孢子。

　　目前，临床上所使用的大多数抗真菌药物不良反应大、眼部穿透性差、疗效不确定，尚无理想的特效药物和治疗方法。对于真菌性角膜炎的治疗，我们有以下体会：①由于氟康唑是三唑类广谱抗真菌药物之一，这类药具有抗真菌活性高、水溶性好、血浆蛋白结合率低、半衰期长，并且对正常细胞无影响，毒性小、眼内穿透性强，全身应用能透过血-脑屏障等特点，适合眼科应用。②其抗真菌原理是抑制细胞膜上麦角固醇的生物合成，导致细胞膜渗透性增加，致真菌细胞死亡，高浓度三唑类药物还可抑制膜磷脂合成而损伤真菌细胞膜，此外还可抑制细胞色素氧化酶和过氧化酶，使菌体内过氧化物大量堆积，从而造成真菌死亡。由于氟康唑水溶性好，局部应用眼内通透性良好。聚维酮碘是聚乙烯吡咯烷酮与碘的络合物，是一种广谱的高效杀菌剂，对细菌、真菌、原虫和病毒均有一定的杀灭作用。③其作用机制为：聚乙烯吡咯烷酮具有亲水性，能作为载体将所络合的碘释放到细胞膜上，游离碘与菌体蛋白结合使其变性、氧化、迅速杀死病原体。聚维酮碘具有稳定性好、刺激性小、毒性低、颜色易清洗等优点，在临床已广泛用于皮肤、黏膜的消毒。但在眼科临床时则需要考虑选用既可达到有效灭菌效果，又不损伤眼部组织的适当浓度。在确保消毒效果的前提下，尽可能使用低浓度聚维酮碘，以减少其对角膜上皮和内皮的毒性损伤。在聚维酮碘涂抹角膜溃疡前，应先将疏松苔垢刮除，这样既可以清除溃疡表面的坏死组织，又可避免对角膜内皮和眼内组织的损害。

　　对于真菌性角膜炎的治疗，我们有以下体会：①联合用药：临床证明，利用药物生物特性的差异联合应用2-3种抗真菌药物可增强抗真菌效能：如氟康唑联合二性霉素B、那他真等。②贝复舒既可以促进角膜上皮愈合，又可作为载体把不同的治疗药物导向并保留在人体不同的病变部位，使药物可以作用到更精确的靶位上，并提高治疗药物在病变部位的浓度。因此氟康唑眼水联合贝复舒既可在角膜表面形成较高的氟康唑药物浓度、并维持较长时间，又可促进角膜创面的愈合，从而大大提高了药物疗效、缩短了疗程。③配合以清创+聚维酮碘烧灼去除了坏死组织。一方面有利于药物的渗透，增强疗效；另一方面去除了大量的真菌代谢毒素和蛋白溶解酶，减少了对角膜组织的损害，使用聚维酮碘能更好地杀死病原体。其清创术要在显微镜下进行，要尽量去除坏死组织直至坚韧的角膜组织。④根据病情调整用药频率。在早期一定要频繁点药，由于抗真菌药物对正常角膜也存在毒性作用，因此随着角膜溃疡的逐渐愈合要逐渐降低点药频率以利于角膜愈合。⑤坚持用药慎重停药。有时侯角膜溃疡面似乎愈合，但深基质层仍可能残留少量菌丝，加之抗真菌药物的渗透性差，此时若突然停药极有可能导致菌丝的再燃。因此我们认为待角膜溃疡完全愈合、上皮完整后再坚持局部点药1周，无反复方可停药。另外，准确而客观地判断真菌性角膜炎药物治疗过程中病情的转归，根据病情调整用药及选择停药时间特别关键。本研究中我们根据以下几点调整用药均收到良好效果：患者眼部疼痛等刺激症状减轻；视力无下降或提高；前房渗出等炎症反应持续减轻；前房积脓消退；角膜炎症浸润减轻；溃疡面逐渐缩小。

　　总之，真菌性角膜溃疡是一种难治性眼病，应以预防为主。作为临床医生应避免滥用抗生素及皮质类固醇类药物，我们相信只要早期正确的诊断和综合治疗，就可以保存一定的视功能、达到较为理想的疗效。
　　
　　参考文献

　　［1］ 谢立信,史伟云,刘敬.改良角膜活检法对真菌性角膜溃疡的临床诊断［J］.眼科新进展,1999,19(2):89-91.

　　［2］ 张俊杰,谢雷克,陈祖基,等.氟康唑眼液滴眼的眼内药代动力学实验研究［J］.中华眼科杂志,2002,38(2):108-107.

　　［3］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社,1996:1376.

　　［4］ 蒋劲,姚克,章征.不同浓度国产聚维酮碘对兔角膜毒性损伤的评价［J］.中华眼科杂志,2006,42(4):338-340.

　　［5］ 徐传赏,陈永森,王水.贝复舒在治疗真菌性角膜溃疡中的应用［J］.眼科新进展,2005,25(5):454-455.