作者：张君敏   

    作者单位：汕头市中心医院眼科，广东 汕头 515041

    【摘要】  目的：分析儿童外伤性白内障的临床特点和影响治疗的因素。方法：回顾性总结53例(53眼)儿童外伤性白内障的临床资料，分析年龄、白内障手术时间对视力恢复的影响。结果：3～<7与7～15岁术后脱盲率和脱残率有统计学意义(P<0.01)。受伤距白内障手术时间≤7d与7d～3个月的术后脱盲率有统计学意义(P<0.05)；7d～3个月与>3个月的术后脱盲率(P<0.05)和脱残率(P<0.01)均有统计学意义。结论：儿童外伤性白内障的视力恢复与年龄以及白内障手术时间等因素有关。

    【关键词】  外伤性白内障，儿童；手术；治疗　

    儿童眼外伤所致白内障常因伴有眼内组织损伤而对视功能造成严重损害，由于该群体心理、生理发育的特殊性，治疗起来较成人更为复杂和困难。2002_07—2007_07我科收治儿童外伤性白内障53例，现对其临床资料进行回顾性总结。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男性35例(35眼)，女性18例(18眼)。年龄4个月～15岁，平均8.3岁。小于3岁3例，3～<7岁15例，7～15岁35例。右眼30例，左眼23例。锐器穿通伤38例(剪刀伤18例，树枝竹枝伤5例，玻璃碎片或碎瓷片割伤5例，针刺伤2例，叉子、注射器针头、铁丝、鸟、铁钉、胶线、唱片、玩具弓箭伤各1例)，钝挫伤15例(鞭炮炸伤3例，手指戳伤2例，玩具子弹伤2例，竹枝弹伤2例，雨伞、高压锅、拉链、剪刀柄、门撞、头撞伤各1例；有6例无眼球破裂，其余都有不同程度的眼球裂伤)。损伤部位见表1。表1  损伤部位

    1.2  治疗方法

    Ⅰ期手术主要为伤口修补术：在手术显微镜下对伤眼进行清创缝合，角膜用10_0尼龙线间断缝合，埋入线结；巩膜用6_0可吸收缝线间断缝合；脱出的不成形玻璃体和污染破损严重的色素膜予以剪除，成形大块的玻璃体和弹性好污染轻的色素膜予以回纳；有眼内异物的予以磁吸或取出；巩膜创口大，位于直肌后者予硅胶块外填压；伤口小或自闭，白内障皮质大量溢入前房者直接行白内障手术，酌情植入人工晶体。Ⅱ期手术主要为白内障抽吸术：前囊膜较完整者用撕囊镊撕囊，明显破损粘连者予截囊；用双腔管抽除晶体皮质和软核；后囊切开，前段玻璃体切割；伤眼炎症轻者植入人工晶体，反之则不植入。玻璃体视网膜损伤严重者行玻璃体切割术，部分注入硅油。Ⅲ期手术为复杂或有严重并发症者，行硅油取出术、瞳孔粘连分离术、经睫状体扁平部晶体摘除术等。术后常规消炎抗感染治疗。

    1.3  分析指标

    分别将病例按不同年龄段和外伤距白内障手术时间进行统计，对比术后脱盲率(视力≥0.05的例数/总例数)和脱残率(视力≥0.3的例数/总例数)，分析年龄和手术时间对视力恢复的影响。

    1.4  统计学处理

    采用SPSS13.0软件包分析，χ2检验。

    2  结果

    2.1  年龄对术后视力恢复的影响

    3～<7与7～15岁术后脱盲率和脱残率有统计学意义(χ2=8.7，χ2=7.1，P<0.01，表2)。

    2.2  白内障手术时间对术后视力的影响

    受伤至白内障手术时间≤7d与7d～3个月的术后脱盲率有统计学意义(χ2=7.1，P<0.05)，脱残率无统计学意义；7d～3个月与大于3个月的术后脱盲率和脱残率均有统计学意义(χ2=5.8，P<0.05；χ2=12.6，P<0.01)(表3)。表2  伤后与术后视力恢复情况表3  白内障手术时间与视力恢复情况

    3  讨论

    眼外伤是致儿童眼盲和低视力的主要原因，外伤性白内障在儿童眼外伤中占较大比例［1］。初诊时多以眼外伤就诊，需要及时行眼球修补，应先恢复眼球的完整性。对于白内障较局限者，Ⅰ期手术仅行伤口修补，等眼内炎症基本消退后行Ⅱ期手术；对于角膜穿孔伤伴晶状体囊膜明显破裂致大量皮质溢入前房者行角膜伤口修补后于颞侧或上方正常的角膜缘做隧道切口，行白内障抽吸术；而眼球破损严重，眼内容物外流，眼球变形明显者，尽量恢复眼球完整性，提高眼压，不急于行过多眼内操作。由于婴幼儿及少儿期正处于发育旺盛阶段，白内障术后后发性白内障发生率极高［2］，因此需要做后囊切开术或前玻璃体切除术。而大龄儿童可选择术后采用YAG激光行后囊切开。在条件许可时尽可能Ⅰ期植入人工晶状体，减少手术对眼组织的创伤，减轻患儿心理和经济负担，减少弱视发生机会［3］。多数学者建议Ⅱ期植入人工晶体：由于伤眼在伤后短时间内因受到外力打击及外界污染致使血管通透性改变，眼组织明显水肿渗出，若此时再遭手术创伤，将使其色素膜炎症反应加重，人工晶体前、后膜状物形成及后囊混浊的发生率明显增高，易致人工晶体移位偏心和瞳孔夹持［4］。有学者建议儿童人工晶体植入手术一般在伤后2周～2个月或3个月内进行为宜［5_6］，此时伤眼的葡萄膜反应大多缓解或静止，术后反应相对较轻，利于术眼恢复。本文中，选择较年长及外伤程度轻者在Ⅰ期眼球修补术中联合白内障手术和植入人工晶体；外伤较重，但Ⅰ期修补术后情况稳定者于Ⅱ期手术行白内障手术联合人工晶体植入；外伤严重合并多种并发症、预后差者放弃人工晶体植入。

    影响儿童外伤性白内障术后视力恢复的因素有①外伤部位。明显的眼球穿孔伤且伤口位于角膜中央视轴区会造成角膜白斑和散光，导致术后视力明显低下；虹膜损伤及瞳孔括约肌受损也会明显影响患儿的视力恢复［7］。②年龄。由于儿童血_眼屏障发育未完善，外伤可破坏血_眼屏障，导致机体补体系统激活，使纤维蛋白原进入房水［8］，而致葡萄膜炎。手术的机械性损伤及人工晶体植入可进一步破坏血_房水屏障［4］，年龄越小，炎症反应越重。而年龄是儿童白内障术后产生后发性白内障的最重要因素［9］，年龄越小，越易发生严重形觉剥夺性弱视。儿童白内障术后因葡萄膜炎、后发性白内障、玻璃体视网膜炎性增殖以及弱视等改变严重影响视功能的恢复。③白内障手术时间。伤后过早手术，会在原有创伤性炎症反应基础上增加新的创伤以致术后炎症反应加重；而较晚手术则眼内组织机化粘连较重，不但增加手术难度且患儿发生弱视的概率也增大［5］。本组中，所有伤眼都有不同程度的眼内多部位损伤，约84.9%的患儿有角膜损伤，81.1%的外伤直接损伤晶体，导致白内障迅速形成。不同年龄段术后视力恢复程度不同，7～15岁的视力恢复明显优于3～<7岁。白内障手术时间不同，术后视力恢复情况也不同，受伤距白内障手术时间>3个月，视力恢复明显差于≤7d与7d～3个月内的，其中3例最终导致视网膜脱离和眼球萎缩，视力仅为光感及指数/眼前。而≤7d的术后脱盲率高于7d～3个月的，可能与伤情较轻者手术有关。

    儿童外伤性白内障治疗的最终目的是积极挽救视功能。值得强调的是：儿童白内障术后需对其家长宣传长期治疗的重要性，长期密切随访，积极配镜矫正残留的屈光不正，尽可能给予规范的弱视治疗，以达到真正有效的治疗效果。

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