【摘要】 目的：描述脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)伴自发性脉络膜上腔出血患者的临床特征，探讨其发生的高危因素以及玻璃体视网膜手术的疗效。
方法：CNV伴自发性脉络膜上腔出血3例3眼，男性，年龄58～75（平均62岁）。玻璃体脉络膜积血病程6～12d（平均8±4.3d）。术前视力2眼手动，1眼无光感。眼压16～28mmHg(平均19±4.8mmHg)。2眼伴前房红褐色积血，3眼伴重度玻璃体混浊。FFA显示既往均有黄斑区CNV，其中1例健眼有玻璃膜疣。屈光力正常。眼轴22～24mm，双眼无显著性差异（P>0.05）。B超均显示玻璃体积血、出血性视网膜脱离并脉络膜脱离。所有患者均接受常规脉络膜上腔放血、巩膜外环扎、玻璃体切割、视网膜切开、血管膜和积血块清除、视网膜复位及眼内硅油充填术。追踪观察6～34mo。
结果：所有患者均为一次手术即成功引流脉络膜上腔积血，术中发现脉络膜下液为黑红色血性积液，玻璃体积血呈灰黑色，术毕脉络膜和视网膜平复。术后2眼发生前部增殖性玻璃体视网膜病变（anterior proliferative vitreoretinopathy，aPVR），1眼再次手术。最终在取出硅油后，2眼（67%）视网膜获得解剖复位，术后视力0.05～0.1，1眼无光感。
结论：CNV所致的自发性脉络膜上腔出血伴出血性视网膜脱离非常少见，这类患者眼部病变发展迅速，脉络膜上腔积血可渗透到前房，眼压正常或偏高。玻璃体视网膜手术可取得较好的效果。
【关键词】 脉络膜新生血管 自发性脉络膜上腔出血 玻璃体视网膜手术
0引言
脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)又称视网膜下新生血管，本质为脉络膜新生血管形成后，穿过Bruch膜生长进入视网膜色素上皮或神经视网膜下。它与眼部许多疾病有关，如年龄相关性黄斑变性(AMD)、特发性脉络膜视网膜炎、眼组织胞浆菌病等。CNV形成后，由于管壁的通透性高于正常血管，极易引起出血和渗出。自发性脉络膜上腔出血十分少见，预后较差，且病因不甚明了。现将我院3例CNV伴自发性脉络膜上腔出血的患者行玻璃体视网膜手术的疗效报告如下。
1对象和方法
1.1对象 CNV伴自发性脉络膜上腔出血3例3眼，均为男性，年龄58～75（平均62）岁。AMD病程2～6mo，玻璃体脉络膜出血病程6～12d（平均8±4.3d）。术前视力2眼手动，1眼无光感。眼压16～28mmHg(平均19±4.8mmHg)。2眼伴前房红褐色积血，3眼伴重度玻璃体混浊。FFA显示既往均有黄斑区CNV，其中1例健眼有玻璃膜疣。屈光力正常。双眼轴22～24mm双眼无显著性差异（P>0.05）。B超均显示玻璃体积血、出血性视网膜脱离，可见具有典型的穹隆样外观的脉络膜脱离，严重者可见后极部视网膜广泛隆起向前与晶状体相贴呈对吻状。脉络膜上腔充满典型的不透明区，提示有血凝块存在。
1.2方法 （1）脉络膜上腔放血：所有病例的脉络膜上腔出血引流均在做四个象限距角膜缘4mm处平坦部切口前进行，利用玻璃体手术常规平坦部三切口，只穿透巩膜，通过重力灌注系统不断从接近角巩膜缘处向前房内缓慢注入平衡盐溶液以保持眼内压平衡，加压逐出脉络膜上腔积血，用镊子打开巩膜切口，脉络膜上腔被盐溶液填充，充分引流脉络膜上腔血液。本组病例脉络膜上腔积血基本液化，巩膜切口不必扩大。用棉签轻轻自赤道后部加压，使后部的血液引流较为充分，基本上90%的积血可以逐出。用睫状体分离器伸入脉络膜上腔排出剩余的血凝块。（2）晶状体手术：预期行晶状体超声乳化，视网膜平复后行人工晶状体植入。（3）巩膜外环扎：使用宽5mm的有槽硅胶条环扎带，避开涡静脉，避免环扎过紧，以术中环绕眼压在20mmHg的眼球周长截去4～5mm长度为宜。（4）现代玻璃体切割、视网膜切开联合眼内硅油充填术：插入6mm灌注头行玻璃体腔灌注，并继续引流残留的脉络膜上腔积血，待积血基本引流，颞下方睫状体部位回退后，行常规的三通道玻璃体切割术。术中极为彻底地切除基底部玻璃体，行180°～210°的近极周边的视网膜切开，翻开视网膜清除大量积血块和血管膜。向眼内注入全氟化碳液逐出血液，反复数次，较为彻底地清除积血。视网膜平复后行充分的眼内光凝，切口缘加以眼外冷凝，最后行气液交换排出眼内全氟化碳液体，用硅油充填。（5）再次手术：先取出硅油，充分剥除各种增殖膜，全氟化碳液体平复视网膜，眼内激光，气体充填，术后用空气行徒手眼内气液交换增加眼内气体充填时间，并通过置换出的眼内液的颜色判断眼内情况，交换数次直到置换出眼内液的颜色达到清亮为止，本组再手术病例共进行了4次气液交换。术后随访：术后随访时间为6～34mo。
2结果
2.1脉络膜上腔积血的引流情况 所有患者均为一次手术即成功引流脉络膜上腔积血。术中发现脉络膜下液为黑红色血性积液，玻璃体积血呈灰黑色。术毕见脉络膜和视网膜平复。
2.2术后视网膜复位及视力情况 术后2眼发生aPVR，1眼再次手术，另一眼放弃手术。术后3～6mo取出硅油，最终2眼（67%)视网膜获得解剖复位，术后视力0.05～0.1，放弃手术的1眼无光感。
3讨论
3.1自发性大量脉络膜上腔出血的高危因素 关于外伤及内眼手术导致的脉络膜上腔出血研究较多，而自发性大量脉络膜上腔出血非常罕见，仅见于单个病例报道。自发性脉络膜出血常常难以查到确切原因，出血前也无明确诱因［1］。文献报道［2］，可能与视网膜下或脉络膜新生血管有关。新生血管形成在各种病理状态中起重要作用，CNV形成是AMD的一个主要并发症。本组病例均合并有AMD，既往FFA显示黄斑区CNV。CNV通过Bruchs膜裂口进入视网膜色素上皮下，同时巨噬细胞也分泌生长因子，促使内皮细胞、周细胞和成纤维细胞生长，形成新生血管膜。Green等［3］推测，盘状病变的动脉硬化可以导致大量眼内出血。研究认为［4］，外层脉络膜血管小而脆，易发生自发性破裂而引起出血，血液从脱离的色素上皮边缘扩散至视网膜下间隙，从而导致玻璃体积血，视网膜下及色素上皮下出血。Lewis等［4］对3名接受抗凝治疗的大量视网膜下及玻璃体积血患者进行了组织病理学研究，研究证实：CNV及盘状病变和视网膜下及色素上皮下出血有关。Yang等［5］报道，5名自发性脉络膜上腔出血的患者中4名有AMD病史。这说明AMD是导致脉络膜上腔出血的重要危险因素之一。
根据大量文献资料，除AMD外，自发性大量脉络膜上腔出血的其他高危因素有：（1）药理学因素：溶栓剂的应用。有文献报道，应用组织纤维蛋白溶酶原激活剂，链激酶，低分子肝素（速避凝）和华法林后会导致自发性前房积血，结膜下出血，脉络膜上腔出血，玻璃体积血，视网膜下出血及眼眶出血［611］。在对83名黄斑变性合并大量视网膜下及玻璃体出血的患者的回顾性研究中，19%的患者在出血时服用华法林或阿司匹林［12］。长期持续应用抗凝剂进行治疗的患者，眼内出血的危险进一步增加［4］。而本组病例此类药物应用史不详。（2）全身危险因素：高血压，严重的血管疾病，动脉粥样硬化，视网膜毛细血管扩张，老龄［6,1113］。全身性病变并发脉络膜血管和睫状体血管硬化及脆性增大，在机械力的作用下更容易破裂［10］。以往报道的自发性大量脉络膜上腔出血的患者，在全身应用抗凝药物治疗的同时合并有高血压和心血管疾病史［610］。Yang等［5］的研究亦显示5例自发性大量脉络膜上腔出血的患者中，4例有高血压病史。同时研究显示，老龄对抗凝剂的反应增强［14,15］。本组病例年龄较大，平均62岁。（3）机械因素：任何使力量不平衡的因素均可导致血管的不稳定，这些因素包括眼压波动，脉络膜血管充血，交感紧张和脉络膜动脉硬化［1623］。血压突然升高导致中心静脉压升高，从而脉络膜血管内血液增加，这将使巩膜外血管和眼压升高［24］。血管在进入脉络膜上腔时的切力使血管破裂，直接导致脉络膜上腔出血［17］。据van Meurs等［25］报道，瓦尔萨尔手法(用力呼气，抵住关闭的声门，以增加胸内压)也可引发生脉络膜上腔出血。这种手法可能增加巩膜上静脉压，从而增加坏死的睫状动静脉壁的压力梯度，促使它们破裂。本组患者中均未进行此项操作。以上这些因素的综合作用使自发性脉络膜上腔出血的发生率增加。
3.2 手术时机 理想的手术时间是手术成功的关键，但何时进行手术可获得最好的视力目前尚无定论。Chu等［26］报道，脉络膜上腔出血的血凝块液化时间为7～14d，如手术时间过早，积血尚未充分液化，引流困难；如拖延时间过长，出血机化导致视网膜发生严重的增殖，手术成功率低，因此，脉络膜上腔出血后7～14d行引流术较好。在凝血块完全液化后进行引流，切口不需扩大，从而极大限度地减少穿刺引起的再次出血及对视网膜的损伤，同时又能充分引流而实现眼内组织的理想的解剖复位。B超由于可以确定脉络膜上腔凝血块的液化，因而对于引流术的时间确定有决定性价值，观察期间定期复查B超，判断积血液化程度。本组病例均在出血后7～14d进行手术，效果较好。
3.3 手术技巧 （1）脉络膜上腔放血切口的部位：脉络膜上腔出血时眼的正常解剖结构发生变化，从扁平部后进入眼球段会造成医源性视网膜伤害可能，因此所有病例的脉络膜上腔出血引流均是在做四个象限距角膜缘4mm处平坦部切口前进行。（2）眼内压的维持：通过重力灌注系统不断从接近角巩膜缘处缓慢注入平衡盐溶液作为玻璃体替代物以维持眼内压。平衡盐溶液作为玻璃体替代物的优点是使引流脉络膜上腔出血时增加后房的可见度，缺点是存在潜在眼压不可控制的危险。术中必须严密观察以防眼内压过低(引起脉络膜上腔出血复发)或眼压过高(引起视网膜嵌顿)。（3）巩膜外环扎的必要性：为彻底清除视网膜下积血块，本组病例均进行了180°以上的视网膜切开，因此对所有病例均行巩膜外环扎以充分解除以后可能发生的aPVR的牵引。近年来随着玻璃体切割技术的发展及眼内激光的应用，对于玻璃体切割联合巩膜外环扎术的必要性存在争议，有逐渐淘汰的趋势。
3.4 病例特点及玻璃体视网膜手术效果 本组3例CNV伴自发性脉络膜上腔出血有以下特点：(1) 均为老年人，有AMD病史。(2)病变恶化迅速，视力显著下降，手动到无光感。(3)出血性视网膜脱离同时伴有脉络膜上腔的出血、玻璃体积血以及前房红褐色积血。(4)玻璃体积血，难以看清眼底，B超检查有助于诊断。(5)经手术治疗后可有一定的视力恢复。以往认为，此类病例行手术治疗后视力预后较差，因此治疗的目的主要是缓解疼痛，降低眼压。而本组CNV伴自发性脉络膜上腔出血的病例，行玻璃体视网膜手术效果较好，2例获得有用视力（≥0.05）。把握手术时机和术中精细操作是手术成功的关键。
总之，CNV所致的自发性脉络膜上腔出血伴出血性视网膜脱离非常少见，这类患者眼部病变发展迅速，脉络膜上腔积血可渗透到前房，眼压正常或偏高。玻璃体视网膜手术可使大部分出血性脉络膜脱离恢复一定的视功能，由于本研究中病例数目较少，尚需进一步的临床研究以获得更加确切的结论。
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