作者：秦民安，冯梅艳，张前卫 作者单位：(277101)中国山东省枣庄市，枣庄市立医院眼科
【摘要】目的：评价白内障超声乳化术中采用均衡式三切口对角膜散光的影响。方法：收集老年性白内障患者72例，术前角膜曲率K1与K2的差值≤0.50D，随机分为常规巩膜隧道切口组（A组）与均衡式三切口组（B组），于术后1wk;1,3mo进行视力及屈光状态检查。结果：A,B组术前角膜散光0.27±0.15D,0.29±0.16D,术后1wk;1,3mo A组为0.70±0.34D,0.62±0.27D,0.58±0.26D; B组为0.38±0.22D,0.35±0.19D,0.31±0.15D两组角膜散光术前比较差异无显著性，术后各时段比较差异有显著性意义。两组散光随时间推移而减少，但B组始终小于A组。结论：均衡式三切口白内障超声乳化术可明显减少手术源性角膜散光。
【关键词】 均衡式三切口 角膜散光 超声乳化
0引言
白内障超声乳化联合人工晶状体植入术具有手术切口小、时间短、损伤小、术后视力恢复好等优点[1],但手术源性散光仍是影响视力恢复的主要原因[2,3],我们通过前瞻性临床研究探讨均衡式三切口超声乳化术对角膜散光的影响，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
从200706/200806在我院进行手术治疗的老年性白内障患者中，筛选眼轴长度22～25mm、角膜曲率K1与K2的差值≤0.50D、无其它眼疾者72例72眼，其中男39例，女33例，右眼35例，左眼37例，年龄48～82（平均63.2）岁。根据切口位置不同将入选者随机分为2组。A组：常规巩膜隧道切口组，共34例34眼，男17例，女17例，右眼15例，左眼19例，平均年龄63.6岁；B组：均衡式三切口组，共38例38眼，男22例，女16例，右眼20例，左眼18例，平均年龄61.6岁。所有病例经视力、色觉、裂隙灯和眼底检查并排除有眼手术病史、角膜病变和眼外疾病的患者。手术前一般情况两组比较（表1），其年龄（t=0.95）、性别（χ2=1.16）、裸眼视力（t=0.46）、眼别（χ2=1.05）、平均角膜散光度（t=0.21）差异均无显著性意义（P>0.05）。所有患者均在手术前、术后1wk;1,3mo检查视力（缪天荣设计对数视力表），采用苏州六六视觉科技股份有限公司生产的鹤牌YZ38角膜曲率计测量角膜曲率K1与K2，以K1，K2的差值计算角膜散光度。 表1两组白内障患者术前情况比较（略）
1.2方法
入选患者的手术由同一医师完成。常规白内障术前准备，盐酸奥布卡因表面麻醉。Ａ组于10∶00方位角膜缘后1mm做长度为3.2mm巩膜隧道切口，另于2∶00方位角膜缘内1mm做辅助切口，连续环形撕囊，意大利产欧帝康（Optikon）Pulser New超声乳化仪乳化晶状体核，注吸晶状体皮质，囊袋内植入疏水性丙烯酸酯折叠式人工晶状体。B组的主切口与Ａ组相同，另于2∶00,6∶00角膜缘内1mm用15°刀分别做长2mm的辅助切口，其它手术步骤同A组。所有手术过程顺利，两组术后处理及用药相同。术后随访3～6mo，患者恢复良好，未出现与切口有关的并发症。术后1d进行裸眼视力和裂隙灯检查，术后1wk;1,3mo除上述检查外增加角膜曲率测量。采用 Jaffer矢量计算公式，于术前进行切口的大小和位置设计时，估算可能产生的术后角膜散光的大小和轴向，该公式应用三角函数矢量分析法，能较准确地反应手术引起的角膜散光变化。
统计学分析：使用SPSS 13.0软件，结果采用t检验进行统计学处理。P＜0.05为显著性差异。
2结果
两组患者术后不同时期视力比较见表2。两组术后视力都有大幅度提高。组间比较无统计学差别（P＞0.05）。两组患者手术前后角膜散光度比较见表3。组间差异术前比较不具有显著性（P＞0.05），术后差异比较有显著性（P＜0.05）。B组术后不同时间与术前相比无显著性差异（P＞0.05），A组术后与术前相比有显著性差异（P＜0.05）。表2两组患者术后裸眼视力≥0.5分布情况n（略）表3两组患者手术前后不同时间平均角膜散光度（略）
3讨论
白内障手术已逐步成为一种屈光手术，精确的人工晶状体度数测量和计算以及减少术后角膜散光是获得术后良好裸眼视力的重要因素。在手术并发症越来越少的情况下，影响其术后视力恢复的重要原因是手术诱发的角膜散光及术前即已存在的角膜散光。手术引起的角膜形态改变是术后角膜散光的主要原因，其与手术切口长度、距离角膜光学中心远近以及缝线等诸多因素有关，文献报道[4]切口长度与术后角膜散光度大小成正相关，与切口离角膜光学中心的距离成负相关，因此设计合理的手术切口对预防或减少手术源性角膜散光具有重要的意义。许多研究[5,6]显示颞侧透明角膜切口手术源性散光要小于上方透明角膜切口。颞侧和上方切口引起的角膜屈光状态的不同是由许多因素引起的：首先，角膜的光学中心不同于角膜的几何中心。颞侧角膜缘离角膜的光学中心稍远，上方切口比颞侧切口更靠近角膜的光学中心，对角膜的形态影响较大；其次，上方切口受来自眼睑的长期、持续压迫，这种压力影响了切口的正常愈合，对术后角膜散光的变化起到了重要影响；另外二者的不同还与手术进路有关，由于上方切口受患者眉弓和眼窝深浅的影响，切口进路陡峭，特别是在角膜刀和乳化手柄的使用过程中，超声乳化手柄陡峭进入方式，使切口张力较大，并使角膜组织受到较大的牵拉力量，引起较大的角膜变形，这导致了切口稳定性下降。尽管颞侧切口对角膜散光的影响较小，但术后早期散光仍重，引起术后患者视力疲劳，约3mo后散光逐渐减轻恢复稳定。弧形角膜切开术（aracuate keratotomy,AK）是在角膜最陡峭的经线上制作成对的平行于角膜缘的弧形板层透明角膜切口，用于矫正术前存在的角膜散光。其矫正效果与AK的位置、数量、深度及长度有关。Baykara等报告8～10mm光学区的弧长60°,90%深度的AK切口可矫正角膜散光2.50±0.60D[7]。国内龚兰等报告6.5mm光学区弧长30°～45°,1/2～1/3角膜深度的AK切口使角膜散光由术前的3.46±0.99D下降为术后的2.05±0.75D[8]。角膜散光是个既有大小又有方向的矢量，用矢量分析法计算手术源性散光可兼顾散光的两个特性。矢量分析法[813]由Jaffer和Clayman于1975年首次提出，推导公式严密而科学，可用于所有情况的散光计算。以此为依据，为把手术源性散光降到最低，我们将3.2mm巩膜隧道式主切口做在10∶00位角膜缘后1mm，并于2∶00,6∶00位透明角膜内1mm做宽2mm的辅助切口，使3个切口在角膜缘的分布成对称的三角形，虽然主切口较其他两切口稍大，但其距角膜光学中心的距离较其他两切口远了3mm,从而抵消了切口大小不等对角膜散光影响的差异，使其在力量上达到平衡，方向上相互抵消。本组（B组）患者术后早期和晚期的角膜散光与术前比较无明显变化，而与常规巩膜隧道切口组（A组）比较具有显著性差异，随访期间未出现与角膜切口有关的并发症。
综上所述，均衡式三切口可以使手术源性角膜散光降到最低，且操作简单，无需特殊设备。但本研究病例数量有限，随访时间尚短，有待于加大样本量的多中心临床试验研究进一步证实它的有效性。
【参考文献】
1金喜浓，刘平，韩清，等.透明角膜3mm切口白内障超声乳化术后的屈光状态研究.国际眼科杂志2008;8（4）：739741
2郭海科，张月佳，张洪洋，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术546例.眼科新进展2000;20(6):404406
3唐晓昭.表面麻醉白内障超声乳化联合人工晶状体植入术673例.国际眼科杂志 2005；5（5）：10531054
4 Steinert RF. Cataract surgery: technique, complication ＆management.
London: Saunders1995(2):125133
5钟敬祥，邵东平,刘裴,等.超声乳化术角膜切口对角膜屈光的影响.眼科新进展2004;24(6):461464
6 Ruhswurm I, Schol Z, Zehetmayer M, et al. Astigmatism correction with a foldable intraocular lens in cataract patients. J Cataract Refract Surg 2000;26(7):10221027
7 Akura J, Matsuura K, Hatta S. A new concept for the correction of astigmatism:fullarc, depthdependent astigmatic keratotomy. Ophthalmology 2000;107(1):95104
8钱进，王军.不同方式透明角膜切口白内障术后角膜散光比较.眼科2005;14(1)：3133
9 Amigo A,Giebel AW,Muios JA.Astigmatic keratomoy effect of singlehinge,clear corneal incisions using various preincision lengths. J Cataract
Refract Surg1998;24(6):765771
10 Trindade F, Oliverira A, Frasson M. Benefit of againsttherule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg1997;23(1):8285
11 Naeser K, Behrens JK.Correlation between polar values and vector analysis. J Cataract Refract Surg1997;23(1):7681
12 NinnPedersen K. Relationships between preoperative astigmatism and corneal optical power,axial length,intraocular pressure,gender,and patient age. J Refract Surg1996;12（40）:472482
13 Rainer G, Vass C, Menapace R, et al. longterm course of surgically induced astigmatism after a 5.0mm sclerocorneal valve incision. J Cataract
Refract Surg1998;24(12):16421646
|
