作者：高颖，韦企平
作者单位：（100078）中国北京市，北京中医药大学东方医院眼科
【摘要】 高血压病对眼部有一系列影响，除直接导致高血压视网膜病变（hypertensive retinopathy，HR）外，还是发生视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）、缺血性视神经病变（ischaemic optic neuropathy，ION）等其他眼部血管病变的重要危险因素，并增加糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）发生发展的危险性，而且与青光眼及年龄相关性黄斑变性（age related macular degeneration，AMD）的发病有关。全面认识血压对眼部的影响有助于更好地诊治与高血压相关的眼部疾病。本文对高血压病与这些疾病的关系展开讨论。
【关键词】 高血压；眼病
Hypertension related ophthalmocace
Ying Gao, QiPing Wei
Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China
Abstract
Hypertension has a range of effects on the eyes. Hypertensive retinopathy (HR) refers of retinal microvascular signs that are related to raising blood pressure. HR is predictive of incident stroke, congestive heart failure, and cardiovascular mortality. Hypertension is a risk factor for other retinal vascular diseases, such as retinal vein and artery occlusion (RVO, RAO), and ischaemic optic neuropathy (ION), and increases the risk of both development and progression of diabetic retinopathy (DR). Adequate control of blood pressure reduces vision loss of diabetic retinopathy. Furthermore, hypertension relates to the pathogenesis of glaucoma and age-related macular degeneration (AMD). Recognition of the ocular effects of blood pressure could allow us to better manage patients with hypertension related ophthalmocace.
KEYWORDS: hypertension; ophthalmocace
1高血压与高血压视网膜病变
视网膜、脉络膜以及视神经的血液循环随血压持续升高发生的病生理改变分为四个阶段：首先，视网膜血管出现痉挛，临床表现为广泛的小动脉狭窄。继则，视网膜血管出现动脉硬化样改变，即内膜增厚、中间层增生和玻璃样变性，临床表现为弥漫或局限的小动脉狭窄、小动脉反光增强（呈银丝或铜丝样）以及动静脉压迫征。进而，血视网膜屏障破坏，出现视网膜出血、硬性渗出和棉絮斑。最后，血压持续升高可致颅内压增高，出现视盘水肿，称为高血压视神经病变。
曾将HR分为四级，因其中初级HR不易识别，故改为三级[1]：I级表现为广泛或局限的小动脉狭窄、小动脉反光增强和动静脉轻度交叉压迫征。II级视网膜上有火焰状或点状出血、棉絮斑、硬性渗出和微动脉瘤，且动静脉交叉压迫征加重。III级则在II级基础上出现视盘水肿。
调查显示，年龄≥40岁的人群中，2%～14%有HR体征，这些体征与高血压病有强相关性[2]。HR的患病率和发病率均与血压升高相关。高血压与视网膜小动脉直径变细相关，但不影响小静脉直径[3]。广泛的视网膜小动脉狭窄和动静脉压迫征不仅与患者近期血压水平相关，也受既往血压水平影响，这些体征可能是慢性高血压持续存在的标志[3]。而局限的小动脉狭窄、视网膜出血、微动脉瘤和棉絮斑多与近期血压波动相关，这些体征可作为高血压病的早期征兆[3]。
研究证实，突发性中风在HR患者中更为常见，II级HR患者突发中风的危险性增加2～4倍[4]。HR与认知能力下降、脑白质损伤、腔隙性梗塞、脑萎缩及中风死亡率均有相关性[3]。HR与心脏疾病的关系已得到证实，冠状动脉狭窄、突发性冠状动脉心脏病均与HR相关，II级HR患突发性充血性心力衰竭的危险性增加[3]。HR还与微量蛋白尿、肾功能损害、左心室肥大等其他高血压靶器官损害相关[3]。
各类高血压病防治指南均推荐依据HR进行高血压病危险度分层[5]。I级HR只需要常规随诊。II级HR患者需要接受血压水平评价（例如24h血压监测）和危险因素评价（例如胆固醇检验），必要时接受治疗。对于边缘高血压病或所谓“白大衣高血压病”患者，医生可以将I级或II级HR体征作为靶器官损害的证据和降压治疗的指征。对于已确诊的高血压病患者，HR则提示医生需要密切观察血压，并适当补充降压治疗药物。
研究显示，控制血压后HR体征可以消退[3]。然而，改善微血管结构和功能的药物（例如血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类药物）是否在降血压和降胆固醇的同时还有减轻视网膜损害的作用尚待澄清。
2高血压病是眼部血管性疾病的危险因素
2.1视网膜静脉阻塞 高血压病患者易患RVO。本病分为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）。CRVO又分为缺血型和非缺血型。缺血型CRVO的典型表现为患眼视力明显下降和相对传入性瞳孔阻滞，FFA显示视网膜有无灌注区，患者视力预后差，且有继发新生血管性青光眼的危险。研究表明，高血压患者BRVO患病率比非高血压病患者高5倍。I级HR与BRVO强相关[6]。治疗高血压病能降低RVO的发生率，并防止对侧眼发病。因此，对于RVO患者，应密切监测血压，并依据监测结果开始或调整降压治疗。
2.2视网膜小动脉栓子 视网膜小动脉栓子是位于视网膜小动脉层的散在的斑块样病变。栓子来源各异，可由胆固醇结晶组成（反光性栓子），或由纤维素、血小板、钙质或其他物质组成（非反光性栓子）；可以单发或多发，可见于单眼或双眼。
流行病学调查提示，无症状视网膜小动脉栓子在≥40岁的成人中很常见，其患病率为1.3%～1.4%，10a发病率为2.9%[7]。该类栓子常不稳定，90%在5a后消失[8]。本病的主要危险因素是高血压病、糖尿病和吸烟。高血压病患者患视网膜小动脉栓子的危险性比非高血压病患者高出2倍，吸烟的高血压病患者其危险性高出6倍[9]。该病有两个主要并发症：RAO和栓塞性心血管疾病[3]。研究表明，本病患者患冠心病的可能性比对照组高2倍，出现颈动脉斑块的可能性高4倍，中风致死的危险性高出2倍[10]。故本病患者应做全身检查，重点是高血压病的控制情况和可治疗性血管危险因素的评价。虽然应尽早确定栓子来源，但用于检测栓子来源的颈动脉超声和超声心动检查是否有价值还存在异议。
2.3视网膜动脉阻塞 RAO在高血压病患者中很常见。视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）常突然无痛性单眼视力下降，典型眼底表现为黄斑区樱桃红。而视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）对中心视力影响可能很轻，可以仅表现为视野缺损。70%BRAO病例可见视盘血管内或其远端的视网膜分支动脉内有栓子，但仅有20%CRAO病例可见到这一体征[11]。
资料显示，CRAO的年发病率为1/10000，多发生于60～65岁老人[11]。而人群调查显示了更低的发病率，只有0.07/10000/a[12]。RAO与高血压病、心血管病危险因素（如吸烟）、血液异常及亚临床和临床中风相关[3]。近半数RAO患者有超声心动检查异常，10%的患者需要全身治疗[13]。RAO与心脑血管疾病及其致死的危险性增加有关。一项研究对99位RAO患者进行了平均4.2a的随访，得出每年患者死亡的绝对危险度为8%，冠心病致死者占60%，中风占3%[14]。对于RAO患者，全面的心脑血管评价十分必要。RAE对颈动脉狭窄的预示性不高，但是，仍应常规行颈部超声检查[3]。
2.4视网膜大动脉瘤 视网膜大动脉瘤是一种视网膜动脉的纺锤样或囊样扩张，在高血压病患者中很常见。有假说认为，随年龄增长，视网膜动脉壁的中间肌纤维层和内膜层逐渐被胶原组织取代，弹性降低，使动脉容易在血压升高时发生扩张。继则，肌肉层消失，动脉壁纤维化，使血管壁扩张，通透性增加，最终可致动脉瘤破裂。
大样本数据显示，大约五分之一的大动脉瘤发生于双侧[15]，常无症状，但在继发出血或渗出时，可有急性视力下降。本病患者75%患高血压病[15]。未得到控制的高血压患者可能以大动脉瘤导致的视力下降为首发表现。随大动脉瘤血栓形成，出血和渗出吸收，视力通常自行恢复。然而，慢性黄斑水肿和硬性渗出沉积造成的视网膜损害可能导致永久的低视力[16]。
2.5缺血性视神经病变 与视网膜循环相似，视神经循环也易受高血压病和其他血管危险因素影响。ION是＞50岁成人中最常见的急性视神经病变。前部缺血性视神经病变（anterior ischaemic optical neuropathy，AION）占90%，典型表现为突然视力下降和视盘水肿。AION又分动脉炎型和非动脉炎型，动脉炎型一般由巨细胞颞动脉炎造成，与高血压病无关。而非动脉炎型AION与高血压病及其他心血管危险因素强相关[3]。
研究显示，非动脉炎型AION在≥50岁人群中的年发病率是10.3/100000[17]。50%的非动脉炎型AION患者患有高血压病，25%患有糖尿病[18]。高血压病、糖尿病和高胆固醇血症在增加患AION危险性方面对年轻人的影响较年长者更明显[3]。
AION与颈部动脉疾病的相关性很小，无需常规进行颈部超声检查[3]。
2.6糖尿病视网膜病变 DR是糖尿病特异的微血管并发症，也是造成青壮年人视力损害的主要原因之一。高血压是DR发生和发展的独立危险因素[19]。高血压导致糖尿病患者视网膜血管自我调节功能受损，视网膜血管内皮损伤以及血管内皮生长因子表达增多[3]。有报道，1048例高血压病患者被随机分为严格控制血压组（应用阿替洛尔或卡托普利使目标血压水平低于150/85mmHg）和非严格控制血压组（血压低于180/105mmHg），前者微血管病变的危险性减小37%，DR的发展速度减低34%，视力减退程度下降47%，且控制血压的上述作用不依赖血糖水平而独立存在[20]。基线血压最高的1/3患者（收缩压>140mmHg）发生DR的可能性是基线血压最低的1/3患者（收缩压<125mmHg）的3倍[21]。收缩压每降低10mmHg，发生DR的危险降低10%[20]。
控制2型糖尿病患者的血压有助于预防DR和其他微血管并发症。实验显示，有微量蛋白尿的2型糖尿病患者，针对高血糖、高血压和高血脂的全面治疗与单一治疗相比可将发生DR的危险降低60%[22]。即使在正常血压范围内，降低血压仍然可能减小发生DR的危险。研究显示，对于血压正常且无微量蛋白尿的1型糖尿病患者，在控制血糖的情况下，使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗可以使DR的进展减缓50%，发展为增殖性DR的概率减小80%[23]。该研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可能在降低血压之外还有防治DR的效果，推测机制为：改善了视网膜血流动力学环境，增加了一氧化碳产物，减轻了内皮功能障碍，阻断了血管内皮生长因子的作用，以及降低了细胞金属蛋白酶的活性。
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