作者：曲验兵,柳红婷
在青光眼滤过手术前，把眼压控制在正常水平下可降低手术的危险性、减少并发症，但是我们在临床上经常会碰到一些病例，在使用多种降压药后眼压仍不能控制，这类患者如果再加大用药量，待眼压控制后再进行手术，将会使视功能进一步损害。我们对20例(25只眼)在高眼压下的原发性急性闭角型青光眼患者行复合式小梁切除术取得了满意的效果，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 总结2004年5月至2006年7月在我院行复合式小梁切除术的高眼压原发性急性闭角型青光眼患者，经用局部和全身降眼压药后48 h，眼压仍然＞40 mmHg者。其中男性8只眼，女性17只眼，年龄49岁～72岁，平均年龄63.8岁。随诊3个月～12个月。
1.2 手术方法 常规麻醉，在显微镜下操作，采用以穹窿部为基底的结膜瓣，做4 mm×5 mm大小1／2厚度板层巩膜瓣，分离至角膜透明区内1 mm，将浸有0.1 mg／ml～0.3 mg／ml MMC溶液的棉片置于巩膜瓣下并覆盖球结膜，时间2 min～3 min，注意勿接触结膜瓣边缘，用100 ml～150 ml世可平衡液充分冲洗。9点角膜缘透明区行前房穿刺，缓慢放出适量房水以降低眼压，切除1 mm× 3 mm深部角膜缘组织，宽基底虹膜切除。巩膜瓣顶角用100尼龙线固定缝合2针，由穿刺口注入平衡盐液，根据滤过和前房形成情况，加置1针～3针可调整缝线。可调整缝线为各绕3个环的活结，长线由距结膜切口1.5 cm的穹窿部结膜出针，并打结，防止线端回退于结膜下。结膜瓣2针固定于深达1／2厚度的角膜缘上，原位紧密缝合，球旁注射地塞米松2 mg、庆大霉素1万 U。
1.3 术后处理 术后常规典必殊滴眼液点眼，严密观察眼压、前房深度、滤过泡、术后视力及其他并发症。根据前房深度及滤过泡情况，术后第2天～第15天适时拆除外置可调整缝线，滤过泡旁按摩。
2 结果
2.1 术后眼压 22只眼(88.0%)眼压<21 mmHg，2只眼加局部药物治疗、1只眼行滤过泡针刺分离术后眼压<21 mmHg，手术成功率为88.0％。发生低眼压2只眼，1个月内逐渐恢复。
2.2 前房深度 按Spaeth分级法，术后第1天，所有病例均形成前房，正常23只眼，浅Ⅰ级2只眼，3 d内恢复正常。2只眼术后拆可调整缝线时按摩过度形成Ⅱ级浅前房，经散瞳后前房形成，未出现1只眼Ⅲ级浅前房。
2.3 滤过泡 根据Kenfeld分类，术后1周所有患者均形成弥散性滤过泡。术后2周～4周随访，形成Ⅰ型、Ⅱ型功能性滤过泡者22只眼，瘢痕型和包裹型滤过泡者3只眼，行针刺分离术加5FU结膜下注射后，有1只眼形成Ⅱ型功能性滤过泡，2只眼加用局部降眼压药后眼压控制正常。
2.4 术后视力 术后第1天所有病例视力均较术前提高，术后1周视力较术前提高两行以上的18只眼(占72.0％)；最后一次复诊，视力在0.1以上的22只眼。
2.5 其他并发症 本组病例术中、术后均未出现脉络膜脱离、脉络膜出血、恶性青光眼等并发症。
3 讨论
本组病例术前眼压用药物较难控制到接近正常范围，持续性高眼压状态下进行滤过手术危险性大、并发症多，但高眼压持续时间越长，视神经和视功能受到的损伤越严重，特别是眼压＞40 mmHg时，视功能的损害会随着高眼压持续的时间明显增加。因此，在充分地使用药物治疗的情况下，仍然持续高眼压的患者，要及时进行手术治疗［1］。本组病例大多数都保存了有用视力，3只眼因术前就诊时间晚未能恢复较好视力。复合式小梁切除术［2］，由下列新技术组合：术中一次性中剂量MMC应用；巩膜瓣相对牢固缝合和外置可拆除巩膜瓣缝线；术后控制性定量拆除外置巩膜瓣缝线或激光缝线松解，并结合滤过泡旁指压按摩；术后必要时5FU或多环节抗纤剂干扰能追加应用。在小梁切除术前先行前房穿刺，放出部分房水可以适当降低眼压；术毕通过此穿刺口向前房注入平衡盐液恢复前房，并检查滤过口通畅情况、滤过泡是否能形成和结膜伤口闭合是否严密。因为前房形成可避免术后低眼压，并减少睫状体和脉络膜脱离的发生率；如术后发生低眼压、浅前房或无前房，则早期通过穿刺口注入粘弹剂或平衡盐液以形成前房［3］。本组病例术后来出现Ⅲ度浅前房，还因为手术中应用可调整缝线，可以通过术中密缝巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多、过快，使术后早期前房迅速恢复、形成稳定，大大减少术后早期一系列与滤过过强相关的并发症的发生率，提高小梁切除术的安全性。然后根据眼压、滤过泡及前房情况适时拆除缝线。由此可见可调整缝线的应用可主动调节青光眼滤过手术的滤过量，通过拆除可调整缝线和按摩眼球使滤过道在瘢痕化进程中仍保持通畅，从而达到理想的眼压控制水平，提高青光眼手术的有效率［4］。近几年，青光眼滤过手术中辅以抗代谢药MMC，能有效地抑制成纤维细胞的增殖，减少滤过口瘢痕形成，提高手术成功率，已经得到公认，但是MMC是一种抗代谢药物，它的作用机制是破坏DNA的结构和功能，是一种非细胞周期性的细胞毒性药物，可引起一系列的术后并发症，使人们对MMC的应用产生了顾虑。高浓度MMC术后的滤过泡表现为薄壁、无血管、多囊、易渗漏；且因MMC对睫状体上皮细胞的毒性而减少了房水的生成，浓度越高，眼压下降越显著，但是眼压太低容易引起黄斑囊样水肿，导致视力下降。同时放置时间越长，并发症发病率越高。所以除非特殊情况下，MMC的浓度一般不超过0.3 mg/ml［5］。我们在手术中综合考虑患者的年龄、结膜等情况采用浓度为0.1 mg／ml～0.3 mg／ml的MMC，放置时间2 min～3 min，平衡液100 ml～150 ml充分冲洗。在缝合结膜瓣时，做深达1／2巩膜厚度的原位紧密固定缝合，既防止了术后伤口愈合不良引起的切口渗漏，又利于滤过泡旁按摩，所以本组病例未出现严重并发症。滤过手术成功与否，关键是能否形成功能性滤过泡，所以术后滤过泡的观察处理尤为重要。术组病例有3只眼随诊时出现Ⅲ型非功能性滤过泡，经针刺分离术联合结膜下注射5FU［6］后，1只眼成功地形成了功能性滤过泡。总之，复合式小梁切除术治疗高眼压下原发性闭角型青光眼，因联合应用前房穿刺、抗代谢药、可调整缝线、眼球按摩、滤过泡针刺分离术等新技术，可明显减少手术并发症，提高手术成功率，使患者保存有用的视功能，提高生存质量，是一种安全有效的方法。
参考文献：
［1］ 黄圣松，余敏斌，方敏，等．原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(11)：887.
［2］ 葛坚，孙兴怀，王宁利．现代青光眼研究进展［M］．第1版.科学出版社，2000，168：176.
［3］ 李美玉．青光眼学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2004：597.
［4］ 梁凌毅，刘杏，叶健章，等．可调整缝线在小梁切除术中应用的临床观察［J］．中国实用眼科杂志，2002，20(8)：630631.
［5］ 王岚，刘杏，熊义兵，等．丝裂霉素C与青光眼滤过泡并发症的相关关系［J］．中国实用眼科杂志，2004，22(11)：883884.
［6］ 余敏斌，等.针刺分离联合5FU球结膜下注射治疗包裹形囊状泡［J］.中国实用眼科杂志，1997，15(5)：288. |
