我院自2005年5月至2006年6月在26例(32眼)晚期青光眼小梁切除术中，采用表面麻醉结合滤过试验，减少注射麻醉以及滤过过强等引起的并发症，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 26(例32眼)中，男性11例15眼，女性15例17眼；年龄34岁~67岁，平均年龄57.5岁；原发性开角型青光眼13眼，原发性闭角型青光眼15眼，残余性青光眼4眼。术前平均眼压(33.36±2.53)mmHg。
1.2 手术方法 术前常规降眼压，0.5%爱尔卡因滴眼液点眼3次表面麻醉。做以穹隆部为基底的结膜瓣，角膜缘为基底，4 mm×5 mm大小，1/2厚度的方形巩膜瓣，颞下角膜缘透明区做前房穿刺，切除1 mm×3 mm的小梁组织，大于小梁切口的虹膜周切。先固定缝合巩膜瓣一游离角，前房注世可平衡液，如前房不消失，另一角做可调缝线。否则，做一较松的固定缝线，并在其两边各加一针可调缝线。巩膜瓣另一侧中央根据滤过情况缝一针或不缝可调缝线，结膜瓣水密缝合，术毕，恢复前房。
1.3 术后处理 常规典必舒滴眼液点眼1周。术后1 d~14 d，根据眼压、前房深度拆除可调整缝线，并按摩眼球。
2 结果
2.1 麻醉效果 32眼均顺利完成手术，无一例因疼痛而改变手术方式，其中完全无疼痛感22例，轻微疼痛感7例，明显疼痛者3眼。明显疼痛者均为有睫状充血的急性闭角型青光眼，在增加2%利多卡因点眼次数后症状减轻。
2.2 眼压 最后一次随诊，眼压<21 mmHg 24眼(75.0%)，用一种降眼压药可控制的6眼(18.8%)，再次手术2眼(6.2%)，平均(17.56±3.78)mmHg，与术前眼压相比差异有显著性(P<0.01)。
2.3 前房深度 术后1周，有3眼形成Ⅰ级浅前房，29眼恢复正常前房深度，无持续浅前房发生。
2.4 视野 以视野扩大或缩小≥5度范围为视野变化标准。视野扩大或不变者27眼(84.3%)。
2.5 滤过泡 最后一次随诊，形成Ⅰ型、Ⅱ型功能性滤过泡者28眼(87.3%)，非功能性滤过泡者4眼(12.5%)。
3 讨论
传统的青光眼手术是做球后麻醉或球周麻醉，但有球后出血、眼球穿孔、眶内感染、视网膜血管阻塞及呼吸心跳骤停等并发症的可能。尤其是对晚期青光眼视野已明显缺损者，球后麻醉出现视力丧失的危险性更大［1］。近几年，表面麻醉被较多应用于青光眼和白内障手术中，避免了注射麻醉的一系列并发症。报道较多的是0.5%爱尔卡因(盐酸丙美卡因)和0.4%倍诺喜(奥布卡因)，但由于此类药物维持时间较短，有学者结合球结膜下浸润麻醉来延长麻醉时间［2］。我们在做结膜瓣后和缝合巩膜瓣游离顶角后2次增加2%利多卡因点眼，不但保证了手术的顺利进行，又减少了球结膜下浸润麻醉可能导致的局部结膜水肿、结膜瓣不易对合和注射部位滤过泡漏等并发症。3例明显疼痛的病例均为有睫状充血者，与戈伟中等［3］报道的相符合，并在增加2%利多卡因点眼次数后症状减轻。表面麻醉不会引起眶压升高，不需要做眼球按摩，简化了手术过程，缩短了手术时间。如术前眼压用药物不能控制到正常范围，可在做完结膜瓣时，先行前房穿刺降低眼压。我们对首次行小梁切除术的病例，采用鼻上方角膜缘做切口，为患者可能出现的白内障予留手术位置，但此位置操作较困难，尤其右眼手术，表面麻醉因眼球无明显受限，可令患者眼球向颞下方转动，更好地暴露手术野，使操作容易。在做上直肌缝线和虹膜周切时，部分患者可能有轻度眼胀感觉，应在操作前与患者沟通，消除他们的恐惧心理，取得他们的合作。小梁切除术较常见的手术并发症为滤过过剩引起的浅前房、低眼压、持续浅前房引起的一系列并发症，如角膜内皮失代偿、周边虹膜的前粘连、瞳孔膜形成、并发性白内障、滤过泡消失、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿等使青光眼手术失败［4］。本组病例我们结合滤过试验通过对固定缝线和可调缝线数量、位置的选择来保持术后早期前房的稳定性［5］。术后可根据眼压情况拆除可调整缝线，并配合眼球按摩，使眼压控制在较低水平，故本组病例无持续浅前房发生，28眼(87.3%)形成功能性滤过泡，术后大多数(84.3%)病例视野稳定，尽可能地保留了晚期青光眼患者的视功能，提高了生活质量。总之，表面麻醉结合滤过试验小梁切除术，可避免注射麻醉引起的并发症、缩短手术时间、简化手术步骤、减少手术并发症、提高手术安全性，是治疗晚期青光眼的有效方法。
【参考文献】
［1］ 王成业.眼科手术并发症原因与处理［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998：3943.
［2］ 叶梅.表面麻醉加球结膜下麻醉在白内障手术应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(1)：5859.
［3］ 戈伟中，张矛，戚晓园.小梁切除术表面麻醉联合球结膜浸润麻醉效果评价［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(10)：765766.
［4］ 冯雁.复合式小梁切除术的临床观察［J］.眼科学报，2003，19(2)：8688.
［5］ 陈吉利，王富彬，郑振世.滤过试验结合可拆缝线在小梁切除术中的应用［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(7)：539541. |
