The Clinical Analysis of Suture Lysisable Trabeculectomy for Angle-closure Glaucoma

　　XIAO Fang-xing

　　(The People's Hospital of Nanxiong, Guangdong Nanxiong 512400, China)

　　Abstract: Objective： To investigate the safety and efficacy of adjust suture trabeculectomy for angle-closure glaucoma. Methods： Retrospectivly analyzed 42 cases(48eyes) of angle-closure glaucoma, which underwent suture lysisable trabeculectomy, analyzed the IOP , visual acuity, complications and surgery outcome of the groups. Results:  No severe complications such as choroidal hemorrhage, intraocular hemorrhage and malignant glaucoma were observed in all cases during surgery and postoperatively. The rate of flat anterior chamber was low, the recent react of high IOP eyes was severer, with the correct deal , the effect of the high IOP eyes as good as the others, one eye lose the vision in 28 eyes which with low vision angle -closure glaucoma during postoperatively. That`s say the suture lysis trabeculectomy was safe, but it has the risk of losing the vision. Conclusion:  The suture lysis trabeculectomy for angle-closure glaucoma is safe and effective. To keep the visual function from more damage, trabeculectomy should be performed for these patients with the high IOP or low vision actively.

　　Key words：     Angle-closure glaucoma；     Trabeculectomy；     Suture lysisable

　　现将我院1996年至2004年间闭角型青光眼行可松解缝线小梁切除术的病例进行回顾性地观察分析，现报告如下：

　　1     资料与方法

　　1.1     临床资料：闭角型青光眼42例48眼，男11例，14眼 ；女31例，34眼；年龄：39岁1例，40～49岁8例，50～59岁8例，60～69岁18例，70～79岁7例，眼别：右眼27眼，左眼21眼，其中双眼7例，手术前1d的眼压情况：用schitz眼压计测量眼压，小于20mmHg28眼，20～29mmHg7眼，30～39mmHg7眼，大于40mmHg的6眼，房角情况：所有48只眼术前房角镜检查见房角粘连关闭1/2以上，术前眼压高的均给予局部和/或全身的降眼压治疗，术前视力见表1。

　　表1     术前视力（略）

　　1.2   手术方法：开睑，上直肌吊线，作以上穹隆部为基底的结膜瓣，烧灼止血，作以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，基底宽5mm，顶宽3mm，顶高3mm，1/2巩膜厚度的板层巩膜瓣，该瓣下方的深层巩膜床前缘剖入透明角膜缘1mm，用7号针头在颞下方角膜缘平行于虹膜面作前房穿刺口，在巩膜瓣下的深层巩膜床灰蓝色小梁带与白色巩膜带交界处沿此线作平行于角缘长约3mm的巩膜切口此切口的两端各向前作与角膜垂直的长约1mm的放射状切口，连接两侧放射状切口前端的平行切口为前切口，切除一条3mm×1mm的含小梁的巩膜组织，掀起巩膜瓣，在小梁切除缺损区的中央部作一宽基底的周边虹膜切除，虹膜周切口略大于内滤口，回复巩膜瓣, 游离的顶部两端及中央各缝合一针，在巩膜瓣的两边中央位置各作一双环的可拆除的外置缝线，其结系于周边透明角膜缘上，从预置的前房穿刺口注入BSS重建前房后，检查巩膜瓣无渗漏，有渗漏则重新缝合巩膜瓣，至水密状，刮除角膜缘前1mm的上皮将结膜瓣游离缘牵引到此处两端各以10～0尼龙线间断缝钉于浅层巩膜上，再从侧穿口注入BSS加深并形成前房。下方球结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松2mg，拆上直肌吊线和开睑器；包扎术眼［1］。

　　1.3     术后处理:①术后常规使用含糖皮质激素的抗菌素眼药水滴眼抗炎, 1/1000肾上腺素滴眼活动瞳孔;②可调缝线在手术后5～14d之间根据眼压及前房深度分次拆除，拆除时只需在角巩缘用一次性1ml注射器挑断并缓慢抽出系于透明角膜的缝线即可，术后前房深度正常，则在d5拆除一根可松解缝线，拆除一根缝线后前房深度正常可在术后d7拆除另一条可松解缝线，拆除可松解缝线后如滤过泡扁平，则给予眼球按摩。反之拆除后前房明显变浅则给予术眼加压包扎直至前房形成良好维持数天，再拆除另一可松解线。

　　2     结     果

　　2.1     术后前房形成时间：47眼前房均在术中形成，1眼在术后d1形成。

　　2.2     巩膜瓣可松解缝线拆除时间: 术后在5～14d内拆除, 2眼术后d3眼压偏高,测眼压24.38mmHg,拆除一条可松解缝线, 并给予眼球按摩, 滤过泡形成, 眼压降至14.56 mmHg, 3个月后复查眼压14.57～18.80mmHg, 5 眼滤过功能不明显,眼压均在20.55mmHg左右, 在8d内拆线后做眼球按摩,滤过功能明显好转,眼压控制在14～18mmHg左右。

　　2.3     术后眼压：术后d10出院时眼压10～21mmHg为43眼，0～9mmHg为5眼，大于 22mmHg为0眼。1眼因术后d2眼压升高明显, 拆线后按摩后，眼压无下降，术后d7再次手术，手术中见滤过口过小, 虹膜粘连堵塞滤过口, 再次手术后d10出院时眼压降至14mmHg。

　　2.4     术后视力 ：见表2

　　表2     术后视力（略）

　　术后视力与术前视力两表对比，术后视力较术前有提高，但无光感增加1例。1例术前光感的患者，术中球后麻醉后光感消失，即给阿托品球后注射，后光感恢复。

　　2.5     并发症:所有病例术后常规检查均未见有脉络膜脱离、脉络膜出血 、前房积血和恶性青光眼等并发症，术后早期有数例出现浅前房，术后出现浅前房的主要为滤过过强所致，按Spaeth分级法进行分级［2］，Ⅰ级: 角膜与周边虹膜接触，中央前房形成, 有5眼，Ⅱ级：除瞳孔区前房形成外，角膜与虹膜全接触,有1眼，Ⅲ级：虹膜及晶体全部与角膜相贴，前房完全消失，本组病例无1例。Ⅰ级浅前房的5眼经楔形眼部加压包扎1～3d后恢复，Ⅱ级浅前房1例因巩膜瓣太薄，房水渗漏过多，经加压包扎3d前房仍为浅前房II级，再将巩膜瓣反折填堵滤过口，将滤过口修补严密，在另一象限行小梁切除术而愈，术后眼压18.56mmHg, 视力0.5。Ⅰ级浅前房的1例因巩膜瓣略小稍薄, 缝合巩膜瓣后针眼渗水术中前房形成不良, 术后d1浅前房经加压包扎2d前房形成良好。

　　2.6     有6例入院时眼压高经局部及全身应用降眼压药无法降眼压，手术在高眼压状态进行，术后反应重，房水混浊严重, 虹膜部分后粘连, 其中有2例拆巩膜瓣可松解线后出现浅前房,经过一系列的术后抗炎、散瞳及滤过区加压包扎处理, 术后恢复良好，无严重并发症发生［2，3］。

　　3     讨     论

　　3.1     常规的小梁切除滤过性手术, 最常发生的并发症是浅前房, 浅前房又使眼内炎症加重，后期又会因手术的炎症反应, 成纤维细胞大量增殖,导致滤过泡瘢痕的形成,阻断滤过功能使手术失败［3］。手术中做前房侧穿口, 手术结束时从侧穿口注入B.S.S恢复前房深度, 有利于减少术后浅前房的发生, 并可减轻术后炎症反应，在术中做巩膜瓣两侧可松解缝线, 防止了术后滤过功能过强导致的术后浅前房, 并可利用可松解缝线来掌握术后眼压情况, 优越于激光拆线, 因激光拆线要有一定的技术和设备，基层医院多无眼科激光设备，所以可松解缝线小梁切除在基层医院更具有优势。

　　3.2     持续高眼压状态下行小梁切除等滤过性手术危险性大, 并发症多, 手术效果也不理想, 术前将眼压降至正常或应尽可能将眼压控制在较低的水平才行手术, 但有些病例尽管用了多种全身和局部降眼压药, 仍然持续高眼压状态, 而有研究表明高眼压持续时间越长, 视神经和视功能受到的损伤越严重, 特别是眼压高于40mmHg时［4］, 在我们这组病例中有6例是在局部及全身使用降眼压药物的情况下, 眼压无法下降到40mmHg以下, 被迫在高眼压状态下行小梁切除术, 术中无脉络膜上腔暴发性出血，术后无脉络膜脱离，脉络膜出血，前房积血，和恶性青光眼的发生，但眼内炎症反应重，但经过一系列的抗炎、散瞳以及拆线后眼球按摩等处理术后眼压、视力均恢复良好，说明高眼压状态下行可松解缝线小梁切除术是较安全的, 但手术后短时间反应重, 处理较麻烦, 而远期效果良好, 原发性急性闭角型青光眼急性发作期, 如经过全身及局部应用降眼压药仍无法控制眼压, 就应该及时手术, 因为在这种情况下继续用药治疗,已不可能降低眼压, 而且让这种高眼压状态持续下去视功能会遭受更严重的损害［3］。

　　3.3     低视力的青光眼小梁切除术, 术前视力小于0.3的青光眼患者, 尤其是视力0.05以下, 光感的青光眼患者手术有一定的风险性，本组有1例患者术后光感消失, 另1例仅光感的患者行小梁切除术时，球后麻醉后，光感消失，立即用阿托品0.5mg球后注射，数分钟后光感恢复, 至于无光感绝对期患者行小梁切除术的目的是止痛, 在向患者解释清楚手术目的并在其同意的前提下可施行手术, 止痛效果确切, 保留了眼球外观, 美容效果良好, 避免了眼球摘除手术导致颜面部美观受影响。

　　参考文献:

　　［1］     陈家祺，于强，主编．临床眼科新进展讲义［Ｍ］．2000．89-96．

　　［2］     刘英奇，赵亮，主编．现代眼科学［Ｍ］．江西科学技术出版社，北京科学技术出版社，1996．515-530，1172-1178．

　　［3］     汪军，等．青光眼滤过术后浅前房的临床探讨［Ｊ］．中国实用眼科杂志，22（5）：

　　［4］     黄圣松，余敏斌，方敏，等．原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术［Ｊ］．中国实用眼科杂志，２2（11）：