【关键词】  睑板腺功能障碍；泪膜稳定；干眼病

　　近十年来，随着眼科学，尤其是眼表疾病研究的发展，对于干眼病的认识已不再局限于以往的自身免疫性疾病——眼干燥综合征。文献报道［1］，Sjogren综合征的发病率为0.2%～0.8%，而广义的干眼的发病率则很高，在美国65岁以上的人口中，14.6%的人有干眼［2］；日本为17.0%［3］，澳大利亚为10.3%［4］，我国目前临床上对Sjogren综合征的研究较多，而对其他类型干眼的研究报道较少，据张梅等［4］研究115例（229只眼）显示，与睑板腺功能障碍（MGD）直接相关或合并MGD的干眼占48.7%，而且MGD与其他类型干眼互相影响，互相促进。笔者现就近年来实验室、临床上发现的MGD研究综述如下。

　　1  概念及原因

　　MGD是睑板腺病变的总称，导致MGD的相关因素有：①先天性睑板数目减少，睑板腺开口移位，如双行睫，睑缘化生［6］；②睑板腺低分泌，如帕金森病、视频终端综合征等，由于不自主瞬目减少引起睑板腺分泌减少；③阻塞性睑板腺炎［8］。其中有原发性；继发于睑缘炎、沙眼、类天疱疮及化学伤等引起结膜瘢痕化的局部疾病；与痤疮及脂溢性皮炎等皮肤异常相关或由药物反应、毒物反应等全身异常引起的睑板腺异常；睑板腺囊肿及结膜结石。

　　2  流行病学
   
　　MGD常发生于白色人种，可能与这一皮肤的人种常发生的红色痤疮相关。MGD与年龄有着密切的关系，由于年龄老化，眼睑结构改变，导致许多MGD病例发病率老年多于青年。绝经期或成熟男性使用抗雄性激素治疗后，发生干眼的危险性大大提高［9］。有文献报告［10］，MGD的睑缘炎中，寒冷地带的发病率高于温暖气候地带的发病率。MGD是引起干眼的重要原因，诉有眼部刺激症状的患者中大约60%有不同程度的MGD。

　　3  MGD的临床表现
   
　　MGD的症状并不与临床检查所发现的睑板腺疾病的严重程度相关。症状无特异性，主要包括眼红，眼部烧灼感、异物感、干燥感、刺激感、痒、视疲劳、视力波动和流泪。
   
　　临床检查发现：睑缘常充血，不规则，增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开口凸出位移，数量减少边界不清，常有黄色固态分泌物阻塞，睑结膜血管扩张，正常的睑板腺分泌物是透明的，在阻塞及低分泌病人，按摩眼睑常没有分泌物出现；而分泌过盛者则可压出大量混浊、泡沫状、颗粒状或牙膏状的睑板腺分泌物，其他表现包括睑板腺囊肿，结膜结石，结膜充血，乳头增生，角膜点状着色，更严重者则出现角膜血管翳及角膜溃疡与睑外翻。

　　4  MGD的实验室检查

　　4.1  睑板腺形态和功能的检查

　　4.1.1  裂隙灯检查  ①观察睑板腺的腺管上皮有无化生（异常生长和角化）。②从睫毛下方用手指压迫上睑，观察压迫区的5个睑板腺，其分泌物用4分评分。0分：所有5个腺体均有分泌；1分：3～4个腺体有分泌；2分：1～2个腺体分泌；3分：无腺体分泌。③下睑鼻侧和颞侧睑板腺缺失的数目，用4分评分。0分：没有缺失；1分：缺失≤33%；2分：34%～66%；3分：≥67%。

　　4.1.2  红外线睑板腺观察仪  可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失，是观察睑板腺形态学改变的客观检查方法。

　　4.1.3  睑板腺功能测量仪［11］  通过预制的睑板腺测量环轻压睑缘，使睑板腺脂质在测量带上留下印迹，将涂抹后的测量带置于空气中使泪液完全挥发，再用光敏元件对脂质进行量化分析。与指压睑板腺不同，睑板腺测量仪测量的是正常状态下的脂质分泌量。

　　4.1.4  荧光素清除试验［12］  许多萎缩性MGD患者即使在泪液分泌量正常的情况下也可以出现泪液清除减慢，原因可能是功能性的泪液排出受阻，或者是由于泪液蒸发增加引起泪液流量减少所致。

　　4.1.5  眼睛液体蒸发量的测定  将一可移动的湿度测量仪和塑胶汽缸内注入干燥空气并检测湿度变化，以测定一定时间内眼表液体的蒸发量。MGD者的眼表液体蒸发量高于正常。

　　4.2  泪液分泌量的检查  包括常用的Schirmer试验，酚红棉丝试验［13］、泪棱镜测量、泪河线测定。

　　4.3  泪液质量的检查［14］  包括泪液渗透压的测定、乳铁蛋白测定、溶菌酶测定、泪液蛋白测定等。

　　4.4  泪膜检查

　　4.4.1  泪膜厚度检测  目前有多种检查法如荧光厚度测量、激光干涉测量、共焦显微镜测量、闪烁显像检测等。

　　4.4.2  泪膜稳定性检测［15］  泪膜破裂时间检查：包括裂隙灯下荧光素检查及泪膜镜直接观察，其标准为<25s为异常。

　　4.4.3  泪膜脂质层检测  ①检查方法有泪膜镜，将弥散照明光投射至角膜表面上层即泪脂层使之产生光衍射，根据泪脂层厚度不同，产生各种表面形态及颜色差异。②共焦显微镜观察泪膜脂质层［16］：是一种非侵入性检查。评价指标有：泪膜中的碎屑；干涉成像随着时间的变异性；干涉成像的线性（脂质在水液层上形成的外形）；干燥点的数目；脂质层的相对厚度。共焦显微镜下的干涉成像有3种模式：无定形、大理石样、流体型。

　　4.5  结膜印迹细胞学检查及结膜活检［16］  主要是观察干眼症患者眼表上皮形态异常，如结膜上皮鳞状化生、杯状细胞密度降低、上皮细胞变形，结膜向角膜上皮生长、角膜上皮出现杯状细胞等等，通常眼表上皮的细胞形态改变与干眼症的严重程度成正比。

　　4.6  角膜地形图检查  Liu［17］首先发现干眼症患者眼表面完整性破坏用TSM角膜地形图评估，他发现干眼症患者表面规则指数（SRI）、表面对称指数（SAI）、平均散光度、不规则地形图较正常人明显升高，以上指标随着人工泪液应用，症状改善而渐次下降。

　　5  MGD性蒸发过强型干眼模型

　　5.1  睑板腺分泌的脂质是泪膜的最外层——脂质层的主要来源  MGD可以导致泪膜脂质层缺乏，使泪膜的破裂时间明显缩短，泪液的蒸发率明显增加，并引起泪液的渗透压增加，造成眼表损害。此外，脂质层异常还可以引起泪液清除障碍，使得泪液中的有毒物质增加，最终导致干眼的发生。
   
　　Gilbard等［18］用纤细的电刀插入兔睑板腺开口逐个进行灼烙（每个开口灼烙时间约1s），导致睑板腺开口阻塞，睑板腺脂质不能正常排出，引起脂质层异常，从而产生干眼。肖启国等［19］进行52周的观察，发现此法成功率较高，许多兔在术后第6周左右出现明显而稳定的干眼表现，而且技术要求低，需要的器械简单，但因为需要将电刀逐个插入睑板腺开口，因而操作费时。他们对Gilbard的方法进行改进：采用手术用烧灼器直接烧灼睑板腺开口，使操作更简便快速。此法在术后第4周左右就可出现明显的虎红染色及角膜荧光素染色等干眼体征。
   
　　上述两种封闭睑板腺开口制作干眼模型的方法虽然具有快速又可靠的优点，但可导致睑板腺功能不可逆损害，与临床上许多MGD干眼存在较大的差别，不适于观察对睑板腺功能有影响的药物的疗效。　　Jester等［20］通过局部滴用肾上腺素建立了与临床类似的可逆性MGD干眼模型。发现兔眼滴用肾上腺素后，睑板腺导管可出现过度角化，造成导管开口狭窄或阻塞，睑板腺分泌物排出障碍及分泌成分异常，从而产生MGD。

　　5.2  鼠干眼模型  一些特殊类型的鼠本身就存在睑板腺发育障碍的因素。Rhino鼠出生后不久，由于存在上皮变异及发育异常，睑板腺导管上皮会出现增厚及过度角化，从而产生MGD［21］。给鼠注射人单克隆抗DNA抗体，可以产生慢性睑缘炎，并可使睑板腺过度增生，睑板腺中炎症细胞浸润，也可导致MGD产生［22］。

[1] [2] 下一页