何守志

解放军总医院眼科   100853

一、非球面人工晶状体波前像差检测结果表明，功能性视觉的降低与晶状体的球差的增加密切相关。随着波前像差检测技术的不断提高，人们认识到对比敏感度和功能性视觉质量与高阶像差密切相关。人眼角膜存在正球差，而年轻人的晶状体则存在负球差，两者相互抵消；而随着年龄的增长，老化的晶状体由于核的硬化以及屈光指数改变等原因，其球差逐渐增大，失去了补偿角膜正球差的能力。传统的人工晶状体增加了人眼的球面像差，降低了视网膜的成像质量，从而影响了功能性视觉。而非球面人工晶状体，能够消除部分像差，在一定程度上提高光学质量，产生良好的视网膜图像。非球面是人工晶状体光学设计上的一个重要进展，如何根据不同个体角膜的像差、及其他一些相关条件，设计个性化化的非球面人工晶状体，更大程度上提高视网膜成像质量，将是今后人工晶状体研究的方向之一。二、多焦点人工晶状体临床上应用的多焦点人工晶状体可分为二种类型，一种为折射型(refractivMIOL，RMIOL)，另一种为衍射型(diffractive MIOL，DMIOL)。1.RMIOL光学原理遵循光的折射定律。多为双凸透镜，前表面由3~5个不同屈光度的折射区组成，远、近焦点呈同心圆相间排列，后表面则为光滑的球面。远、近焦点屈光力相差+3.50D。光线能量分配大致为：50%~60%光能汇聚在远焦点，22%~28%光能汇聚在近焦点，余15%~18%聚在中等距离焦点。折射型多焦点人工晶状体的优点是基于传统的折射技术概念简单；缺点是每个区带仅负责远焦点或近焦点成像，成像依赖于瞳孔大小，像质受瞳孔大小和人工晶状体偏位的影响较大。2.DMIOL依据衍射光学原理设计。全光学面衍射型多焦点人工晶状体前表面为光滑的球面，后表面整个光学区为20~30个同心圆排列的衍射坡环，环间距约为0.06~0.25mm。根据Huygens-Fresnel光学衍射原理，入射光通过DMIOL后分成二个焦点，即为屈光力较小的远焦点和屈光力较大的近焦点。两者差值由坡环高度及间距大小所决定，一般设计为+4.50D，产生+3.50D 的实际效果。衍射型多焦点人工晶状体的最大优点是光学部的任何区域均均形成两个焦点，因此远、近焦点光线能量基本不受瞳孔大小影响。渐进衍射型多焦点人工晶状体AcrySof ReStor是Alcon公司最新推出的一款DMIOL，设计新颖。衍射结构与周边折射区相融合，使得随瞳孔增大，光能分布逐渐偏重于远距离焦点，将夜间视觉干扰减至最小，同时渐进阶梯设计也明显提高了近距离成像的质量。三、可调节人工晶状体目前从三个不同的设计理念开展可调节人工晶状体的研究，都取得一定进展。三个设计原理分别是位移调节、双光学面调节和变形调节。1.位移调节位移调节是通过调整光学面前后位置来实现调节，晶状体厚度本身不变。这类人工晶状体具有代表性的产品是1CU（Human Optics 公司）、AT-45（Eyeonics Vision 公司）和最新上市的Tetreflex（福来视）。理论上晶状体光学部每移动1mm，可产生大约1.60-1.90D的屈光变化。而到目前为止，经证实眼内人工晶状体最大移动距离只有0.7mm。这类人工晶状体之所以能取得临床上相对较好的调节效果，还与小瞳孔、近视等引起的景深增加等因素有关。这种所谓“伪调节”现象在某些无晶体眼和普通人工晶状体眼中也可以出现。此外，人工晶状体向前移动的部分原因，还可能与由睫状体收缩引起玻璃体压力升高项前运动有关。这种人工晶状体的临床应用前途，还需要大量临床病例证实，并需要技术上的进一步改进。2.双光学面调节双光学面调节是通过改变凸透镜和凹透镜之间的距离实现总屈光度的变化。这类人工晶状体具有代表性的产品有Synchrony（Visiogen，Irvine，Calif）和Sarfarazi Elliptical IOL(Bausch&Lomb)。第二代Synchrony型可调节人工晶状体，前置晶状体为+32D凸透镜，后置晶状体为可选择的凹透镜，两者通过最优化弹性拱形袢相连。囊袋收缩时可将向心力传递给晶状体光学部，使前置凸透镜向前移动，凸-凹透镜间距离增加，从而改变其总屈光度数。人工晶状体本身还设置限制物以阻止和眼内纤维化组织接触防止光学面粘连；前光学面有两个与袢平行的凸起结构支撑前囊膜形成通道，使房水进行循环，并避免人工晶状体前表面与前囊膜完全接触，减少前囊混浊的发生；后置凹透镜具有较前半部分更大的面积，可使晶状体后表面与囊膜充分接触，减少后囊膜混浊的机会；晶状体可以用植入器通过4-4.5mm切口植入。一项前瞻性研究结果表明，术后86%裸眼远视力达到20/40以上，术后3个月，79%裸眼近视力达到20/40以上。3.变形调节Ben-nun设计一种新型人工晶状体—Nulens可调节型人工晶状体。Nulens可调节型人工晶状体由三部分组成，即凝胶材料和前后两个固定盘。凝胶材料具有很强的延展性，受轻微挤压即可发生形变。凝胶材料位于前后固定盘之间有限空间内，受压时可通过前固定盘中间的孔洞中澎出，从而使总屈光度发生明显改变。挡发生调节时，囊膜随睫状肌收缩推动后面的挡板向前移动，凝胶材料受到挤压，从固定盘中空的部分凸出，引起屈光度的变化。该种类型人工晶状体已经实验室研究证实可以获得最大50.0D的调节能力。