内容提要　研究了超声乳化并后房型人工晶体植入术后48例(52只眼)角膜内皮的变化。结果表明,超声乳化对角膜内皮的损伤与进行超声的位置及前房稳定性关系密切,浅前房下超声对角膜内皮损伤最重,其次为前房内超声,在稳定的前房下进行后房内超声损伤最小。对超声乳化后内皮损伤的机制及怎样预防浅前房损伤进行了讨论。

　　关键词　晶体,人工;内皮,角膜;超声乳化

　　CORNEAL ENDOTHELIAL CHANGES FOLLOWING
PHACOEMUSIFICATION　AND POSTERIOR CHAMBER IOL IMPLANTATION

　　Zhang Han Wang Yu Xia Xinchang,et al
(The Second People′s Hospital of Jinan)

　　Abstract　The authors observed and studied the endothelial changes in 48 patients (52 eyes)who had undergone phacoemusification and posterior chamber IOL implantation,and discovered that,the most endothelial cell loss occured in patients who underwent posterior chamber phacoemusification with shallow anterior chamber,and less cell loss in patients with steady anterior chamber phaeoemusification,the least cell loss in patients who underwent posterior chamber phacoemusification with steady anterior chamber.The mechanism of endothelial damage following phacoemusification and how to prevent shallowing anterior chamber from happening were discussed.
　　
　　Key　words　Endothelium,corneal;Phacoemusification;Lenses,intraocular

　　超声乳化对角膜内皮的损伤除与超声能量的大小及超声时间有关外,还与手术中的其它因素有关。通过我们的观察,超声乳化时前房变浅对角膜内皮的损伤尤为严重,现对1996年2月至1997年5月收治的48例(52眼)白内障超声乳化病例分析如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　本组患者48例(52眼),男23例,女25例,43～72岁,平均65岁,先天性1眼,外伤性2眼,青年性6眼,老年性39眼,并发性4眼;根据Emery核硬度分级法,Ⅱ级28眼,Ⅲ级24眼。

　　1.2　方法

　　1.2.1　器械　Moller Wedel 900S型手术显微镜系德国产,STTO 4000型玻璃体切割超声乳化系统(文式泵)系美国Alcon公司产,Konam非接触式角膜内皮镜系日本产。

　　1.2.2　手术方法　在角膜缘后1.5～2mm处做一拱形隧道式切口,长度5～5.5mm,分别于10点及2点处做辅助穿刺切口,连续环形撕囊,囊膜下及晶体核周围做水分离,用双手分割法乳化晶体核,用注吸手柄冲洗残余皮质,扩大隧道内口,囊袋内植入人工晶体,根据切口密闭情况,不缝合切口或用10-0无创缝线“8”字缝合切口1针。

　　1.2.3　角膜内皮镜检查　患者术前及术后1月均在Konam非接触式角膜内皮镜下进行计数检查,检查部位为角膜中央部。

　　2　结　果

　　2.1　超声乳化　52眼均顺利完成超声乳化,超声时间最短1.1min,最长2.2min,平均1.52±0.31min。按手术中出现的情况52眼可分为3组,即正常原位超声组,全部晶体核的乳化过程均在后房囊袋内完成,前房稳定;前房内超声组:晶体分割过程在后房囊袋内完成,晶体核碎片的乳化吸出在前房内完成,前房稳定;浅前房超声组:全部晶体核乳化过程在后房囊袋内完成,前房不稳定,前房变浅主要发生在对晶体核进行雕刻时。3组患者概况见表1,3组所用超声时间经t检验差异无显著性(P＞0.05)。

　　表1　3组患者概况
 
　　2.2　术后24h裂隙灯显微镜观察　正常原位超声组中4例出现轻度局限性角膜水肿,位于隧道内口周围;前房内超声组中8例出现局限性角膜水肿,多位于下方角膜;浅前房超声组的7例均有程度不同的角膜水肿,位于角膜中央偏下。

　　2.3　角膜内皮细胞检查　手术前后角膜内皮变化及其损失率见表2,

　　表2　手术前后角膜内皮变化及其损失率(±s)

　　各组之间角膜内皮损伤率差异有高度显著性(P＜0.01)。超声乳化对角膜内皮的损伤与进行超声的位置及前房稳定性有相当大的关系,浅前房下超声对角膜内皮损伤最重,其次为前房内超声,在稳定的前房下进行后房内超声最安全可靠。

　　3　讨　论

　　超声乳化是通过乳化头的往复性高频机械振动(30.000～40.000次／min)将晶体核击碎成乳糜状吸出。超声能量由乳化头振幅的大小决定。在流体中,高频振动产生能量场成锥形分布［1］,方向垂直于乳化头斜面,这种超声能量在流体传播中迅速衰减,故离乳化头越远,单位面积所承受的超声冲击越小。由于超声能量的传播与超声乳化头的斜面有关,因此,越坚锐的乳化头(600,450)越容易损害角膜内皮。对初学者来说,宜选用300的超声乳化头。

　　我们认为,在超声乳化过程中,对晶体核雕刻时,是角膜内皮最可能受损伤时,此时所用的乳化方式为吸引乳化,部分乳化头被晶体核组织遮挡,未被遮挡部分与角膜内皮之间房水分隔。在稳定的前房中,超声振动引起的冲击方向与虹膜平面相对平行,大部分能量被晶体核组织吸收,因而角膜内皮所受的影响较小,本组损失率为14.9%,低于苏小波［2］报道的术后1月27.6%的损失率,与董晓光［3］报道的14.2%的损失率相近,说明在稳定的前房中进行原位超声乳化是安全可靠的;在浅前房中,超声头斜面与角膜面相对平行程度增加,故角膜内皮所受的超声振动的正面冲击增加,同时角膜与乳化头之间距离变小,角膜内皮面靠近超声能量分布的锥尖部,此时角膜内皮单位面积所承受的超声冲击数倍增加,在做前房内乳化晶体核时,虽然乳化头与角膜内皮的距离变小,但由于此时为乳化吸引,整个乳化头斜面被核组织遮挡,大部分超声能量被晶体核吸收,因此对角膜内皮的影响较小。

　　为防止手术中前房变浅,术者应注意下列几点:(1)手术开始前通过按压的方式软化眼球,但眼内压不宜过低,以免手术过程中前房太深不利于手术操作;(2)超声乳化仪与患者头部不宜太远,以免使管道系统活动余地太小发生扭折;(3)手术切口的营造要倍加注意,隧道上瓣不宜太薄,以免影响刀口的自锁性,隧道上瓣不宜过大或过小,过大液体外溢过多,造成灌注液入不敷出,过小可使注水管卡住,引起前房坍塌,一般内口以3～3.2mm为宜。特别提醒术者不应过多的反复使用一次性刀具,否则会使刀口不整,或刀口形状不易控制,给以后的操作带来困难;(4)避免辅助器械对眼球过分施压,造成眼内压升高,前房变浅;(5)雕刻晶体核时,负压不宜过高,有的学者［4］主张低负压甚至零负压,我们认为对文式泵来说,4.00～6.67kPa的负压即可达到高效安全的目的。因不同的超声乳化仪采用的泵系统不同,因此其参数也有所不同,对于每位术者来说,在熟悉机器性能的同时应建立自己的手术参数。