Phacoemulsification ，separation angle  and  peripheral iris resection for the treatment of angle-closure glaucoma complicated with cataract

    ［Abstract］  Objective  To investigate the effect of phacoemulsification, foldable intraocular lens implantation, separation angle, iris periphery resection for the treatment of acute and chronic angle closure glaucoma complicated with  cataract.Methods  38 cases of acute and chronic angle-closure glaucoma hospitalized between 2001 March and 2006 June were investigated retrospectively.All of them complicated by lens opacification, visual acuity <0.6 and without glaucoma surgery history. Phacoemulsification ,intraocular lens implantation , separation of the angle and iris periphery resection were performed, followed-up for 3 to 5 years. Visual acuity, intraocular pressure （IOP）, anterior chamber depth and the anterior angle changes were compared before and after operation.Results  IOP of 22 eyes with acute angle-closure glaucoma and 12 chronic angle-closure glaucoma were controlled in the normal range after surgery, and got good eyesight restoration. Four chronic angle-closure glaucoma with angle adhesion> 2 / 3 got effective IOP control, but  1.5 to 2 years after operation, intraocular pressure increased again, drug treatment ineffective. Trabeculectomy was performed to get intraocular pressure controllled in the normal range.Conclusion  Phacoemulsification, foldable intraocular lens implantation, separation angle, iris periphery resection is effective in the treatment of acute and chronic angle-closure glaucoma （angle closure adhesion <2/3） complicated with cataract. But long-term follow-up should be done.

    ［Key words］  phacoemulsification; intraocular lens angle separation; iris peripheral resection; acute and chronic angle-closure glaucoma; cataract

    我院自2001年3月～2006年6月收治急慢性闭角型青光眼合并白内障患者38例，行颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除人工晶体植入房角分离虹膜周边切除术，观察术前、术后患者的眼压、中央前房深度、周边前房深度、房角变化，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集2001年3月～2006年6月在我院治疗的原发性急慢性青光眼合并白内障患者38例38眼，年龄48～82岁，平均60.5岁，其中男14例，女24例。急性闭角型青光眼22例，慢性闭角型青光眼16例，所有患者均无抗青光眼手术史，晶状体有不同程度的浑浊，核呈Ⅱ～Ⅳ级 ，视力光感 ～0.6，眼压药物控制后，34眼＜21 mm Hg，4眼28～35 mm Hg，随访时间3个月～5年。

    1.2  术前准备  常规用0.5%噻吗心安、1%毛果芸香碱、派立明等治疗将眼压尽量降至正常或接近正常，术前3天停用缩瞳药，术前1 h静滴20%甘露醇250 ml，术前30 min美多丽散瞳。

    1.3  手术方法  0.4%倍诺喜表麻，眼压高于正常者加用球周麻醉，压迫眼球降低眼压，做颞侧透明角膜隧道切口入前房，前房内注入黏弹剂，特别是周边房角处，边注射黏弹剂边分离前粘连，使房角开放，鼻侧2点做辅助切口，连续环行撕囊直径约5～5.5 mm，水分离和水分层，用超声乳化仪在囊袋内行原位碎核分块吸除，清除残留杂质，囊袋内注入黏弹剂，植入眼力健折叠型人工晶体于囊袋内，吸除黏弹剂，卡米可林缩瞳，在辅助切口处做虹膜周边切除，用BSS冲洗前房，切口呈水密闭合状态，庆大霉素2万u，地塞米松2.5 mg，球结膜下注射，典必殊眼膏包贴术眼。

    2  结果

    2.1  术后眼压  随访3个月～5年，患者34眼眼压11～21 mm Hg，平均15.5 mm Hg；4眼术后1年内眼压18～24 mm Hg，1.5～2年眼压28～35 mm Hg，药物效果差，再次行青光眼小梁切除术后眼压12～18 mm Hg，这4眼术前均为慢性闭角型青光眼，房角粘连闭合＞2/3。

    2.2  前房深度和前房角、中央前房深度  由术前的（1.58±0.25）mm，术后增加到（2.92±0.20）mm，术后房角有不同程度的加宽，粘连范围缩小或消失，全部周边前房深度≥1 CT。

    2.3  术后视力  视力＜0.1者6眼，眼底检查发现视乳头苍白色，0.1～0.5者10眼，＞0.5者22眼，32例患者术后视力都有明显提高。

    2.4  术后并发症  全部患者人工晶体均在囊袋内，术后8眼发生轻度角膜内皮等水肿，保守治疗3～6天后角膜透明，无一例脉络膜脱离和恶性青光眼、前房形成迟缓等并发症，有2例发生前囊膜收缩综合征。

    3  讨论

    原发性急慢性青光眼具有小角膜、浅前房、房角窄、眼轴短、晶状体较厚、相对位置较前，随着年龄的增加，晶状体浑浊，体积增大，位置前移，眼前段空间较窄，使晶状体与虹膜的接触面增大，后房的房水从瞳孔排向前房的阻力逐渐增大，形成瞳孔阻滞，周边虹膜膨隆房角关闭，导致闭角型青光眼发作，晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起到重要的作用［2］。解除晶状体因素对闭角型青光眼的影响，可从发病机制上有效阻止其发生和发展［1］，同时有文献报道，白内障超声乳化吸除人工晶体植入在治疗白内障的同时具有降眼压的作用［2］。对于闭角型青光眼，当周边虹膜前粘连，房角关闭＞1/2以上，传统的方法选择小梁切除术，但小梁切除术的并发症较多，如术后浅前房、滤过过盛、低眼压、脉络膜脱离、出血、恶性青光眼；如滤过泡瘢痕化，眼压控制较差，需要再次手术治疗等并发症。鉴于上述综合文献报道，我们对急慢性闭角型青光眼合并白内障视力＜0.6行透明角膜隧道切口的超声乳化白内障吸除，折叠型人工晶体植入，房角分离虹膜周边切除术与术前相比，前房深度明显加深，前房角有不同程度的加深和增宽，眼压在1年内均＜24 mm Hg，只有4例（均为慢性闭角型）在1.5～2年眼压在28～35 mm Hg，局部用药物效差，再次行青光眼小梁切除术。视力除6眼有视乳头苍白增加不明显外，其余均明显提高。术后降压机制可能是：（1）解除了（肿大）晶状体在闭角型青光眼的发病中的作用，术后眼前的空间变宽，前房加深，虹膜变平坦，使前房角开放，眼压下降。（2）术中黏弹剂充满前房并对房角进行分离作用。（3）超声乳化术是在一个时间系统下进行的在前房的压力冲击力和反复冲洗可使房角部分开放和周边虹膜前粘连减轻，冲洗脱落上皮及色素细胞。闭角型青光眼由于用缩瞳剂，术前3天停用缩瞳剂，术前使用前列腺素抑制剂，术前1 h静脉快速滴注20%甘露醇250 ml，术前30 min美多丽快速散瞳，术中强调：（1）黏弹剂分离房角时要小心，以防止出血。（2）由于青光眼急性发作后瞳孔较大，术中撕囊直径＜5.5 mm，以防止瞳孔夹持，但有两侧发生前囊膜收缩综合征。（3）保持良好的前房深度，增加前房操作空间。（4）超声乳化操作应尽量在囊袋内进行。（5）提高超声乳化操作的有效性，术中严格掌握超声能量，采用手法碎核技术在低能量、高质量状态下完成手术以减少角膜内皮的损伤［3］。随着白内障超声乳化技术的发展和普及，原发性闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障吸除折叠型人工晶体植入，房角分离虹膜周边切除术，与单纯小梁切除术相比，有着术后并发症少、减少多次手术风险的优点，可达到解除瞳孔阻滞，控制眼压的目的，术后视力恢复好，是治疗大多数闭角型青光眼合并白内障的有效方法。但对于慢性闭角型青光眼、房角粘连＞2/3者，因术后1.5～2年眼压都再次升高可改行白内障超声乳化吸除人工晶体植入联合小梁切除术。

    【参考文献】

    1 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志，2001，37：355-358.

    2 臧晶.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的临床观察.中国实用眼科杂志，2003，11：832-835.

    3 许孝义，李晓海.超声乳化吸除治疗慢性闭角型青光眼合并白内障的临床观察.中国实用眼科杂志，2003，12：926-928.