作者：宋艳萍　朱丽　丁琴　赵霞　黄鹏程

    【摘要】目的：评价半导体激光经巩膜睫状体光凝术（diode laser transcleral cyclophotocoagulation, DL Tscpc）治疗难治性青光眼的远期疗效。 方法：对431眼难治性青光眼采用低能量1.5～2.5W,多点数26～34的DL Tscpc，术后随访观察并记录眼压，视力，眼部自觉症状以及并发症，随访时间36mo以上。结果：术前平均眼压（56.2±12.7）mmHg，最后随访平均眼压为（17.3±8.8）mmHg，经配对资料t 检验，术前眼压与术后眼压相比，差别具有统计学意义（P ＜0.05）。手术有效率97.5％。术后399眼视力无变化，30眼视力提高，2眼视力下降。术前有眼痛的患者眼痛均消失或缓解，并发症少，程度轻，主要有色素膜炎，前房出血等，2眼眼球萎缩。结论：经长期随访观察，DL Tscpc是治疗难治性青光眼的一种简单，安全有效的方法。

    【关键词】  半导体激光　经巩膜睫状体光凝术　难治性青光眼

    Long-term effect of transscleral diode laser cyclophotocoagulation in treatment of refractory glaucoma

    AbstractAIM: To evaluate the long-term efficiency of diode laser transscleral cyclophotocoagulation (DL Tscpc) for refractory glaucoma.METHODS: Retrospective analysis was made in 431 eyes with refractory glaucoma treated by DL Tscpc with lower energy power (1.5-2.5W) and more laser spots (26-34). Intraocular pressure (IOP), visualacuity, ocular symptoms and complications were observed after DL Tscpc. Patients were followed up over 36 months. RESULTS: Mean pre-operative IOP was (56.2±12.7)mmHg which was significantly different from the final follow-up mean IOP (17.3±8.8)mmHg. (P <0.05). The success rate was 94.4%(68/72). Postoperative visual acuity kept no change in 399 eyes; elevated in 30 eyes and decreased in two eyes. The pain sense disappeared or remarkably relieved. The main complications included mild uveitis and hyphemae. Atrophy of eyeball occurred in two eyes.
 CONCLUSION: It is concluded that DL TScpc is a simple, safe and effective therapy for eyes with refractory glaucoma through long-term observation.

    · KEYWORDS: diode laser; cyclophotocoagulation; refractory glaucoma

    0引言

    难治性青光眼是指应用药物和手术均难以控制的青光眼。这类青光眼过去常采用常规滤过性手术或睫状体破坏性手术，如睫状体冷冻或睫状体电凝术。但临床效果差，并发症多。我院于自1996-09/2005-09应用半导体激光经巩膜睫状体光凝术（diode laser transclero-cyclophotocoagulation,DL Tscpc）治疗难治性青光眼690例697眼，其中430例431眼我们追踪观察3a以上，疗效满意。现报道如下。

    1对象和方法

    1.1对象 430例431眼，男255眼，女176眼， 年龄16~89（平均52）岁。其中包括新生血管性青光眼213眼（49.4%），复杂眼外伤继发青光眼17眼（3.9%），硅油填充术后高眼压8眼（1.9%），原发性闭角型青光眼绝对期187眼（43.4%），原发性开角型青光眼4眼（0.9%），先天性青光眼2眼（0.5%）。均为治疗前应用多种药物联合治疗眼压仍≥40mmHg（1mmHg=0.33kpa）。治疗前视力无光感～0.25。仪器设备为德国Canlzeiss公司生产的Visulans Diode半导体激光器，波长810nm,功率100～2 500mW,时间10～5 000ms。其Cpc探头为一前端带接触帽盖的圆形探头，其直径为3mm，可将激光束准确地聚焦于巩膜后1.5mm位置。

    1.2方法 术前酌情加用降眼压药物,将患者眼压尽可能降至最低水平。患者取平卧位,用20g/L利多卡因2.5mL和7.5g/L布比卡因1.5mL混合后行球后麻醉，将激光光纤接触头中央置于角巩膜缘后1.5~2mm处,探头方向对准睫状体冠部，击射范围为环角巩膜缘一周，除内外直肌2个时区外,均匀分布26~34个击射点，每个光斑间间隔1.5~2.0mm，激光能量选用1.5~2.5W，时间1.0~2.0s，从1.5W开始，击射后未听到爆破声则增加0.1W，若连续治疗3点均有爆破声则降低0.1W。术后局部给予肾上腺皮质激素和抗生素药物点眼，及对症应用降眼压药物，必要时可口服止痛药物。若术后眼压控制不理想，1mo后可再行DL Tscpc，方法与首次治疗相同。对患者的视力，眼压以及结膜，角膜，前房，虹膜，晶状体等组织的情况与变化及用药情况进行随访观察，随访时间均不少于3a。

    2结果

    2.1疗效判断标准[1] 治愈：治疗后眼压≤21mmHg；显效：用3种以上降压药物眼压≤21mmHg，且较术前下降20％。无效：眼压下降不到20％。

    2.2眼压 术前平均眼压(56.2±12.7)mmHg，最后随访平均眼压为(17.3±8.80)mmHg。经1次DL Tscpc术后431眼中356眼眼压均低于21mmHg，手术有效率为82.6％。69眼行2次DL Tscpc术，其中57眼眼压≤21mmHg，3眼眼压较术前下降20%，患者无眼痛不适。手术无效的9眼中，2眼为复杂眼外伤继发青光眼，4眼为新生血管性青光眼，1眼为原发性闭角性青光眼绝对期，2眼为硅油填充术后高眼压；无效的9眼经第3次DL Tscpc术治疗后7眼眼压≤21mmHg；1眼眼压≥21 mmHg，但较术前下降20%，患者无眼痛不适；1眼球萎缩眼压低于5mmHg。经统计学分析，手术有效率与年龄，性别，病程，眼压无显著相关 （P＞0.05）。本组对431眼的术后1wk;1，3，6，12，24，36， 48，60mo不同时期的眼压进行观察分析，均低于术前眼压，差别均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

    2.3视力 431眼中，399眼视力无变化。30眼视力提高，其中11眼治疗后视力由治疗前指数/30cm提高至 0.04～0.05之间，8眼治疗后视力由治疗前0.02～0.06之间提高至0.1～0.25，10眼由光感提高至指数/30cm～0.02。 2眼视力由光感下降为无光感。

    2.4自觉症状 治疗后431眼均眼痛消失或缓解。

    2.5并发症 术后前房出血7眼，前房渗出13眼，对症治疗后1mo内出血吸收，炎症消失。2眼眼球萎缩，1眼术前曾行一次睫状体冷冻术，1眼行3次经巩膜睫状体光凝术患者。

    2.6治疗次数与疗效关系 431眼中356眼（82.6％）治疗1次成功，57眼（13.2％）治疗2次成功，7眼(1.6％)治疗3次成功，累积成功率（97.4 %）。

    3讨论  

    难治性青光眼多为视功能差的晚期及绝对期青光眼。对这类青光眼的治疗,睫状体破坏性手术是常用的方法，既往采用的睫状体冷冻、透热等睫状体破坏性手术，疗效差，并发症多而重[2]。810nm的半导体激光为近红外光，其穿透性强，可选择性地被睫状体色素吸收，破坏睫状体上皮细胞[3]，使房水分泌减少而降低眼压。早在1992年Cassterland等[4]研究证实DL Tscpc可造成睫状体色素上皮细胞和非色素上皮细胞及基质的萎缩。之后有关其临床和实验研究相继证实其效果,现在半导体激光经巩膜睫状体光凝术已在临床广泛应用。2001年我们通过动物实验研究，进一步证实DL Tscpc使睫状体基质凝固坏死，睫状体上皮细胞变性、缺失；黄种人眼组织所含色素比白种人多，采用低能量（1.5~2.5W），多点数（26~32点）的方法治疗能有效安全地降低眼压，减少并发症，保护残存视功能[5,6]。经多年临床应用，并对430例431眼，随访3a以上，最后一次随访的平均眼压为17.3±8.8 mmHg，比术前平均降低38.9±10.7 mmHg，下降幅度达69.2%。术后431眼中420眼眼压均低于21mmHg，手术有效率为97.4％，与韩泉洪等[7]报道的治疗成功率94.1％相近。本组结果显示，对于难治性青光眼DL Tscpc术，不仅能有效的解除疼痛，而且还能把眼压降低到较低水平。手术后无严重并发症，当眼压再度升高时，可重复治疗。远期随访观察也进一步证实DL Tscpc是治疗难治性青光眼的最为有效方法之一。因其方法操作简单，手术不需切开眼组织，可在门诊进行，价格较低，容易被患者接受。但因DL Tscpc术对睫状体损伤是一种不可逆的损伤，所以我们现在临床仅限应用于晚期及绝对期的视功能差的青光眼。如何根椐病情和眼压等选择适宜的手术治疗剂量，避免光凝过度，房水生成过少；光凝欠缺，治疗剂量不够，以便扩大及严格掌握手术适应证。尚待进一步研究，总结经验。

    【参考文献】

    1宋艳萍,金中秋,周和政,王柏川,丁琴,赵霞.半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗新生血管性青光眼．中国激光医学杂志,2002;11(3):184-186

    2宋艳萍,王柏川,丁琴,金中秋,周和政.接触式二极管激光治疗新生血管性青光眼97例.国际眼科杂志,2002;2(1):46-48

    3 Mckelvie PA, Walland MJ. Pathology of cyclodiode laser. a se-ries of nine enucleated eyes. Br J Ophthalmol ,2002;240:698-703

    4 Cassterand DE, Pollack IP. Initial experience with a new method of laser transscleral cyclophotocoagulation for ciliary ablation in severe glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc ,1992;90:225-246

    5宋艳萍,王柏川,金中秋,丁琴,赵霞.二极管激光透巩膜光凝睫状体治疗重度青光眼.中国实用眼科杂志，2001;19(13):58-60

    6辛成明,周洋,景昕红,张艳.激光虹膜光凝术联合粘弹剂在新生血管性青光眼治疗中的应用.国际眼科杂志,2007;7(1):234-235

    7韩泉洪,张双虎,惠延年,王琳.半导体激光透巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼.中国实用眼科杂,2003;41:130-132