2.2  视网膜病变与尿蛋白及尿2项指标的关系。

　　表2  视网膜病变与尿蛋白及尿2项阳性的关系（略）

　　注：尿2项阳性指尿mAlb和/或NAG阳性。vs尿常规蛋白阳性，※P＜0.01。

　　72例并发DR患者中，41例尿常规蛋白阳性，即56.9%（41/72）DR患者并发DN，27例尿2项指标阳性，即37.5%（27/72）DR患者并发不同程度的早期肾脏损害。57例BDR患者中93.0%（53/57）并发不同程度的肾脏损害，47.4%（27/57）并发DN；15例PDR患者中皆并发不同程度的肾脏损害，93.3%（14/15）并发DN。PDR组93.3%（14/15）伴DN显著高于BDR组47.4%（27/57）。

　　2.3  尿蛋白和尿2项指标与视网膜病变的关系  168例T2DM患者中，56例尿蛋白和尿2项指标皆阴性者（全阴性组）7.1%（4/56）并发视网膜病变；112例尿蛋白和/或尿2项指标阳性者60.7%（68/112）并发视网膜病变。两者相差显著（P＜0.01）。并发DN者95.3%（41/43）并发不同程度的视网膜病变，尿2项指标检测阳性者39.1%（27/69）并发不同程度的视网膜病变，前者显著高于后者（P＜0.01）。见表3。

　　表3  尿蛋白和尿2项指标阳性与视网膜病变的关系（略）

　　2.4  T2DM微血管病变与血糖、糖化血红蛋白及肾功能的关系。

　　表4  T2DM微血管病变与血糖、糖化血红蛋白及肾功能的关系（略）

　　注：vs NDR组▲P＜0.05或P＜0.01，vs全阴性组※P＜0.05或P＜0.01。   

　　表4显示：PDR组FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr水平均显著高于NDR组（P＜0.01），也显著高于BDR组（P＜0.01/P＜0.05）；BDR组FPG、2hPG及HbA1c水平均显著高于NDR组（P＜0.01/P＜0.05）。尿蛋白阳性组FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr水平均显著高于全阴性组（P＜0.01），也显著高于尿2项阳性组（P＜0.01/P＜0.05）；尿2项阳性组FPG、2hPG及HbA1c水平均显著高于全阴性组（P＜0.01/P＜0.05）。

　　3  讨论

　　糖代谢紊乱是发生DMAP的根本原因。毛细血管基底膜在持续高血糖的影响下，胶原蛋白可以形成网状的糖化产物。血浆中的一些蛋白质分子渗入到血管外层时，能够与胶原蛋白的这些糖化产物结合，造成基底膜不断增厚以及毛细血管的阻塞，从而引起一系列的微血管病变。可以认为［3］这些因素是导致糖尿病视网膜病变及肾脏损伤的的主要原因。高血糖是DMAP的一个重要因素，当血糖控制不佳时发生DMAP的危险性越大、长期良好的血糖控制可以减缓糖尿病并发症的出现。表4显示：随着血糖水平增高，尤其是餐后2 h血糖水平的增高，其DMAP程度逐渐加重。由于糖化血红蛋白可反映患者2个月～3个月平均血糖水平，提示糖尿病的控制情况。本研究血糖及糖化血红蛋白的水平是随着视网膜/肾脏病变（即微血管病变）程度的加重而增高的，BDR组或尿2项阳性组和PDR组或尿蛋白阳性组糖化血红蛋白水平均显著升高，说明血糖控制不佳可加重微血管病变程度。国外研究也证实［4］，如果血糖在早期控制良好，DMAP也可良好控制，若早期血糖控制不佳，即使以后血糖控制良好，DMAP发生发展也不会因后期血糖良好控制而停止。因此，早期控制血糖对预防和延缓DMAP发生是非常重要的。

　　糖尿病视网膜病变与肾脏损害密切相关。本研究结果显示：72例并发DR患者中，56.9%（41/72）DR患者并发DN，37.5%（27/72）DR患者并发不同程度的早期肾脏损害。93.0%（53/57）BDR 患者并发不同程度的肾脏损害，47.4%（27/57）并发DN，93.3%（14/15）PDR患者并发DN，后者显著高于前者（P＜0.01）。在视网膜病变病变背景期BDR组主要以微量蛋白尿发病为主，并随着视网膜病变加重而升高，而在增殖期PDR组微量白蛋白尿的发病率有所下降。在糖尿病视网膜病变增殖期病变中主要以大量白蛋白尿为主，说明蛋白尿是随着视网膜病变程度加重而明显升高，提示两者密切相关，肾小球病变间接加重视网膜病变的发生。168例T2DM患者中，56例尿蛋白和尿2项指标皆阴性者（全阴性组）7.1%（4/56）并发视网膜病变，112例尿蛋白和/或尿2项指标阳性者60.7%（68/112）并发视网膜病变，两者相差显著（P＜0.01）。并发DN者95.3%（41/43）并发不同程度的视网膜病变，尿2项指标阳性者39.1%（27/69）并发不同程度的视网膜病变，前者显著高于后者（P＜0.01）。进一步证明：随着肾脏损害的加重，出现或并发视网膜病变的可能性就增大，视网膜病变程度也加重。因此，糖尿病视网膜病变与肾脏损害具有相关一致性。

　　尿微量蛋白和尿酶的检测为诊断肾脏早期损害的灵敏指标。微量白蛋白是指尿中白蛋白呈亚临床性升高，而异常检查蛋白为阴性的一种病理现象，尿mAlb的检出对DN引起的肾小球的早期损伤有重要的诊断价值。NAG是一种位于溶酶体内的酸性水解酶，分子量为14万，肾近曲小管细胞溶酶体内含量最高，当肾近曲小管细胞受损时尿NAG活性显著升高，且早于其他尿酶。尿mAlb联合NAG的阳性率55.2%显著高于mAlb阳性率41.6%，为了早期预防和治疗糖尿病肾病，糖尿病患者应在DN之前作微量蛋白和尿NAG的联合检测。

　　综上所述，T2DM合并DMAP患者有更严重的代谢紊乱，有高水平的尿mAlb和NAG，高水平的尿mAlb和NAG T2DM患者易并发DR，此为早期干预T2DM患者合并DMAP各种危险因素，减少DMAP的发生提供了理论依据。本研究证实随着DR病变的加重，肾脏损害的程度也在加重。随着肾脏损害的加重，出现或并发视网膜病变的可能性就增大。T2DM患者视网膜病变与肾脏损害具有相关一致性，二者之间密切相关。尿mAlb和NAG的早期检出，提示患者已有微血管病变，应预防其并发DN及DR，并且及早对其肾脏及眼采取早期的保护措施，防止发生不可逆的损伤。联合检测尿mAlb和NAG不仅是诊断早期肾损害和疗效观察的敏感指标，亦可作为糖尿病患者并发视网膜病变的指标。

　　参考文献：

　　［1］  邹大进，陈月.糖尿病微血管并发症的发病机制及治疗［J］.中华糖尿病杂志,2005,13（5）:395395.

　　［2］  关子安.现代糖尿病学［M］.第1版.天津:天津科学技术出版社,2001：45.

　　［3］  蒋国彦.实用糖尿病学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社,1992:102213.

　　［4］  张承芬.糖尿病性视网膜病变临床与发病机制研究进展［J］.中国实用眼科杂志，1998，16（4）：198201.

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