作者：邵毅　裴重刚　周琼　刘新华　杨璐

　　【摘要】目的：探讨先天性白内障人工晶状体(IOL)植入术的效果及术式选择。方法：先天性白内障65例(65眼)，3岁内一期植入后房型IOL 39例；二期3岁后植入后房型IOL 26例。结果：一期植入者脱盲率95%，脱残率67%；二期植入者脱盲率96%，脱残率69%，两者间无显著性差异(P >0.05)。术后并发症IOL前膜、后囊混浊，两者间存在显著性差异(P <0.05)。两种手术均无严重并发症。结论：对于先天性白内障患者，只要掌握好手术时机，应努力争取行一期植入术。

　　【关键词】  先天性白内障　手术时机　人工晶状体植入术

　　Optimal surgery timing and technique on congenital cataract

　　Abstract AIM：To study the cursive effect and the surgical methods of intraocular lens (1OL) implantation for congenital cataract. METHODS：Among the 65 cases (65 eyes) of congenital cataract, there were.39 eyes with implanted PC IOL and cataract extraction before 3 years old and 26 eyes receiving secondary IOL implantation after 3 years old.RESULTS：The blindness-free rate and the handicap-overcome rate were 95% and 67% for the primary implantation, respectively, which had no significant difference with those for the secondary implantation (96% and 69%, respectively)(P>0.05). The postoperative complications included exudative membrane of IOL and opacity of post capsula, with significant difference between each other (P <0.05). No serious complication was found in the 65 cases. CONCLUSION：There are not notable difference in implantation between the primary and the secondary corrective visual acuity of congenital cataract. Therefore the primary implantation should be performed in proper time.

　　· KEYWORDS： congenital cataract; operation timing; intraocular lens implantation

　　0引言

　　先天性白内障是儿童低视力和盲的主要原因之一。白内障术后无晶状体眼屈光不正的矫正首选方法是人工晶状体植入，但对于手术时机及手术方式一直存在争论。我们对我科2004-01/2006-01收治的65例先天性白内障患者分别采用IOL一期植入和二期植入术进行治疗，现分析如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 本文收集2004-01/2006-01在我院行先天性白内障摘除联合IOL一期植入39例和IOL二期植入术26例，男36例，女 29例。其中绕核性白内障16眼，全白内障23眼，膜性白内障13眼，前极性白内障7眼，后极性白内障6眼。年龄1wk～3岁，平均(1.8±1.97)岁。术前视力光感～0.3。39例患者行白内障吸出联合一期植入人工晶状体，26例3岁前曾行白内障吸出术进行二期植入人工晶状体。患者主要表现为白瞳症、畏光、眼球震颤、斜视、仅有追光现象而无视物目标等。有些合并有小眼球、瞳孔残膜等。术后进行随访、处理并发症及弱视训练治疗。

　　1.2方法 术前常规眼部检查，B超检查以排除眼部其它疾患。采用全麻(合作者局麻)，做以穹窿部为基底的结膜瓣，角膜缘切口，连续环形撕囊，直径5～6mm，因晶状体核小而软，充分水分离，晶状体皮质吸除干净，运用注吸器头或黏弹剂钝针头打磨后囊膜，65眼行于视轴区进行后囊膜环形撕囊，直径3～4mm为宜，选用4号半自制截囊针在中央作一小三角形切开，通过开口向后注入黏弹剂推后玻璃体。同时将前囊膜下残留的晶状体纤维细胞尽量清除，前房及囊袋内注满粘弹剂，39眼一期植入人工晶状体，26眼则待3岁后行二期人工晶状体植入，缩瞳，缝合切口2针，球结膜下注射庆大霉素和地塞米松。术后1wk始对视力、双眼立体觉、并发症进行观察随访，及时治疗后发性白内障，验光配镜，弱视训练治疗。

　　2结果

　　2.1视力恢复情况 患者38眼检查不合作，检查合作27眼。视力>0.6有17眼，>0.3有8眼，>0.05有1眼，无明显改善<0.05者1眼，伴有眼球震颤。

　　2.2前房反应、虹膜后粘连、人工晶状体夹持 人工晶状体植入术后未发现晶状体夹持。都有不同程度前房反应，表现为角膜内皮水肿、房闪、少量纤维素性渗出，主要位于瞳孔区及人工晶状体表面，通过处理，一般1～2wk内消失。人工晶状体植入的有2眼出现局限性后粘连，经阿托品散瞳后拉开。随访时散瞳检查眼底，未出现黄斑囊样水肿和视网膜脱离。

　　2.3视轴混浊情况 先天性白内障术后后囊膜增生膜的形成，晶状体前囊下及赤道部有大量活性上皮细胞，易向后囊移行增生。残留的晶状体上皮细胞以及Elsching珍珠小体可以沿后囊、玻璃体前膜以及晶状体前后表面扩展。植入人工晶状体中有3眼后囊截开口边缘出现纤维增生性膜样组织，部分影响视轴区。散瞳观察后囊截开孔,均见边缘光滑而清晰,没有向四周呈放射状撕裂。周边囊膜呈不同程度的混浊机化。有3例无晶状体眼患儿周边前后囊膜之间及2例植入IOL眼中在后囊截开孔边缘出现了珍珠样的上皮组织增生,但视轴区没有受累。

　　3讨论

　　先天性白内障是严重影响患儿视力发育的疾病,是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊,多数出生前即已存在,少数在出生后逐渐形成或明显加重。由于儿童眼球结构发育和先天性白内障疾病本身的特殊性，其手术指征、手术时机、手术方法、术后处理及屈光矫正等与成人有所不同[1]。治疗是以保存和增进视力、预防弱视和促进融合功能发育为原则。由于白内障阻挡光线通过而不能在视网膜上形成清晰的图象,可影响中枢神经系统的视路发育,在造成弱视的同时还影响了儿童“正视化”的过程.有研究报道,单眼白内障患儿由于双眼光学图象输入的清晰度不等即使未造成单眼弱视,也可引起患眼眼轴的异常增长。出生后1a内建立固视反射,其中出生2～3mo是固视发育的关键时期,如得不到发育,可能产生眼球震颤,加重原有的弱视程度。据此，由于先天性白内障可导致儿童不可逆的视觉损伤,因此一般应在生后2～3mo前进行,单侧白内障可早些。Gelbart等对24眼先天性白内障施行手术,术后随访6mo～3a,手术时月龄在3mo以内的,术后矫正视力均在0.3以上,3mo龄后施行手术的86%术后矫正视力小于0.2。儿童先天性白内障术后有轻、中度远视，才能有效阻止先天性白内障摘除人工晶状体植入术后因年龄增加，眼轴增长而出现的近视漂移现象，尤其对单眼先天性白内障患儿可防止成年后出现屈光参差，有利于患儿术后弱视的治疗和防止弱视的进一步发展，也有利于术后双眼视功能的建立[2,3]。对于先天性单眼白内障,在身体条件允许的情况下应尽早手术，以减轻术后弱视，而且多数达到周边融合。儿童视觉发育敏感期在出生后至3mo,1岁以内(婴儿期)是人成长过程中眼球发育最快的时期，我们的手术病例年龄均在3岁以内,尽量避免手术前形成了不可逆转的剥夺性弱视。大多数学者认为2～3岁以上儿童眼球大小,屈光状态以及解剖均与成人接近,因而在这一时期行白内障摘除和人工晶状体植入可以使患儿得到充分的视觉刺激,对建立正常的视功能极为有利。因此,国内外专家一致认为在手术技术设备、全身情况和麻醉条件允许的情况下应尽早行手术治疗,以避免形成弱视和错过弱视治疗的最佳时机。

　　先天性白内障植入IOL时间,大多数专家主张双眼先天性白内障患者最好在2岁以后，因为2岁以前的儿童眼球发育较快,角膜曲率和眼轴发育都不稳定,很难准确的计算其IOL屈光度数。而且据观察年龄过小的婴幼儿I期植人IOL手术并发症较多。因此,可先行白内障摘除,术后予以配镜矫正屈光不正。也有部分学者认为可根据具体情况(如术中无手术并发症发生)酌情考虑I期植入IOL，特别是单眼白内障的患儿,这样可避免二次手术及全麻的风险,也可以减少竞争抑制性弱视的发生。先天性白内障患儿(<12岁)行囊外摘出术后3mo内后发性白内障的发生率为97%，年龄越小，发生率越高[4]。本组资料显示IOL一期植入与二期植入术后视力无显著差异;术后并发症IOL前膜、后囊混浊有显著差异，但均可通过Nd:YAG激光治疗得到满意的视力。我们认为只要掌握好适应证，应努力争取一期植人。这样患者既减少经济负担，同时又能早日获得双眼单视功能，提高生存及生活质量。单眼白内障无论年龄大小均应行人工晶状体Ⅰ期植入;3岁以下的双眼先天性白内障可先行白内障摘出,学龄前行人工晶状体Ⅱ期植入,术后采取积极的光学矫正措施和弱视训练。我们认为<8岁儿童植入人工晶状体后保留轻、中度远视以补偿发育带来的近视趋势,根据检查结果以欠矫10%～20%为宜。少数笔者主张给患儿植入高度数人工晶状体,或者给足度数,理由是术后早期即为正视眼,甚至是近视。因为婴幼儿是视力发育的关键期,且以注视中近距离为主,在此期间为防止弱视应保证患眼获得较好视觉效果。

　　【参考文献】

　　1孟砾,孟永安.先天性白内障的手术治疗和视力重建.中国实用眼科杂志,2006;24(2):114-119

　　2许孝义,李镜海,霍伟,李凤,曲毅.先天性白内障摘除人工晶体植入术后屈光状态的观察.中国实用眼科杂志,2005;23(7):732-734

　　3马勇,王建萍.先天性白内障人工晶状体度数的选择及植入术后对患儿眼轴发育及屈光状态的影响.国际眼科杂志,2006;6(3):626-628

　　4胡明,惠延年,郝燕生.先天性白内障人工晶状体植入术后视力的影响因素.中华眼科杂志,1994;30:170