3  讨论

    慢性泪囊炎是眼科常见的慢性炎症，彻底治疗必须依靠手术。眼科常用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，但手术难度大，效果差，而且遗留瘢痕。经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术由美国耳鼻咽喉科医生Mosher于1921年创用，以后临床上不断改进。McDonogh在1989年首先报道［4］，随鼻内镜在国内的推广应用，在鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术者逐渐增多，开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。在鼻内镜下行此手术，增加了术野的照明，使手术操作更直观、更清晰明确，不仅无传统鼻外进路术后所遗留瘢痕，而且因解剖结构，经鼻内进路是泪囊手术最短捷入路，明显缩短了手术时间，不影响导泪功能。更重要的一点是慢性泪囊炎的病因中鼻腔上行性感染是常见的重要病因，该术式可同期处理慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲及中鼻甲病变等，减轻了患者分期手术的痛苦与经济负担。

    熟悉中鼻道前房与泪囊窝的解剖关系，熟悉使用鼻内镜下鼻内手术技巧是手术成功的重要因素［5］。强调耳鼻喉科与眼科医师的密切合作非常重要。我院自2003年耳鼻喉科与眼科合作共实施经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎43例50眼。在手术方法和技巧上不断改进，针对术后局部创面修复时肉芽增生及瘢痕形成所致的造口处缩窄，以致封闭现象出现是术后最大的并发症，亦是导致手术失败，有效率降低的直接原因，我们提出了术中应用羊膜一概念拟解决这一问题。

    羊膜是胎盘的最内层，有一定韧性，无血管、淋巴管和神经组织。羊膜作为一种来源方便，取材容易和价格便宜等诸多优点的生物膜，在临床上应用越来越广。如覆盖烧伤后的创面，修补阴道缺损、血管溃烂、四肢溃疡、脾破裂的修补等［6］。眼科方面自1995年Kim和Tseng改良了羊膜的保存方法后，羊膜移植成为一大热点［7，8］。研究表明：羊膜可促进上皮愈合，维持正常上皮表型；通过抑制TGF-β信号传递系统来阻止正常成纤维细胞向原肌原纤维母细胞分化，从而抑制结缔组织增殖和瘢痕形成［9］；促进炎症细胞的凋亡；通过抑制蛋白酶来清除炎症细胞以减轻炎症和血管化［10，11］。综合考虑后，我们认为羊膜因含有厚厚的基底膜和大量的生物活性成分，将其移植到鼻腔黏膜与泪膜创面处，可起到一个良好的生物胶原支架作用，并且可作为基质替代物修复术后裸露创面。事实也证明了我们在术中应用羊膜治疗的慢性泪囊炎患者治愈率明显提高。

    当然术中操作动作应尽量轻巧，以减少对周围组织的损伤。手术注意事项归纳如下：（1）泪囊在鼻内的投影，泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，齐中鼻甲水平后界是钩突，配合探针可明确定位泪囊。（2）因鼻腔外侧骨壁孔术后3～5个月内逐渐缩小，故骨窗应达到足够大小，一般不应小于10 mm×10 mm。（3）可靠的固定方式是防止术后造孔闭锁的基本保证。我们改良的羊膜覆盖创面加银夹固定法简单、可靠，有充足的科学依据，提高了治愈率。（4）术后用含抗生素和激素的液体定期冲洗泪道，防止因感染与肉芽生长而导致粘连，影响疗效。

    综上所述，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是一种效果良好的治疗慢性泪囊炎的手术方式，它需要耳鼻喉科及眼科医师的共同配合，以娴熟的内镜技术作为保障。该术式具有组织损伤小、操作简单、快捷、直观、并发症少、疗效高等优点。另外由于羊膜在术中的巧妙应用，将此术式更加精确化、可靠化，明显提高了治愈率。该术式前景广阔，值得临床推广。

    【参考文献】

    1 卜国铉.鼻眼相关外科学.北京：人民卫生出版社，1994，38-210.

    2 周兵，唐忻，黄谦.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术及影响预后的因素分析.耳鼻咽喉科-头颈外科杂志，1995,2（4）：204-207.

    3 杨平荪，许加军.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎36例.中国内镜杂志，2000,6（1）：51-53.

    4 McDonogh M，Meirny JH.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.J Laryngol Otal，1989，103：585.

    5 黄先兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998,244-248.

    6 钟晓春，段青.羊膜在外科中的应用.赣南医学院学报，1995,15（1）：65-66.

    7 Kim JC,Tseng SCG.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas.Cornea,1995,14:473-484.

    8 Tseng SCG,Prabhasawat P,Lee S-H.Amniotic membrane transplantation for conjunctival sueface reconstruction.Am J Ophthalmol,1997,124:765-774.

    9 Tseng SCG,Li D-Q,Ma X.Suppression of transforming growth factor-beta isoforms,TGF-β receptor type Ⅱ，and myofibroblast differentiation in cultured corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix.Journal of Cell Physiology,1999,179:324-335.

    10 Wang M,Gray T,Prabhasawat P,et al.Corneal haze is reduced by amniotic membrane matrix in excimer laser photoablation in rabbits.Invest Ophthalmol Vis Sci,1997,38:S405.

    作者单位：510120广东广州，中山大学附属第二医院眼科

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