作者：侯利文 张红霞 张宝凤    作者单位：包头市眼科医院，内蒙古包头 014030

　　【摘要】  目的：探讨自体结膜遮盖术治疗严重角膜溃疡的效果。 方法：对18例（18眼）确诊为严重角膜溃疡的患者采用自体结膜遮盖术治疗，随访6～24月，平均12个月，观察疗效并进行分析。 结果：16例（88.9%）患者1次手术治愈角膜溃疡，2例(11.1%)术后结膜瓣回退、角膜后弹力层膨出，再次行结膜瓣遮盖+睑裂缝合术，溃疡修复。全部18例严重角膜溃疡患者结膜瓣与角膜病灶粘着愈合，3～6个月后取盖，溃疡面全部愈合，视力不同程度回升，很好地保存了眼球。 结论：自体结膜遮盖术不受供体限制，且简便、快捷，能很好地保存眼球和视力，对于药物治疗无效、不适合或无条件行其它手术的严重角膜溃疡，结膜瓣遮盖术是有效的治疗方法。

　　【关键词】  自体结膜；遮盖术；角膜溃疡；疗效

　　我院2003年1月至2005年12月间，采用自体结膜遮盖术治疗严重角膜溃疡患者18例，获得满意疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　本组角膜溃疡18例（18眼），其中男11例（11眼），女7例（7眼）。年龄43～65岁，病程6～20d。角膜划伤致化脓性角膜溃疡8例，因配戴角膜接触镜引起4例，化学（碱）烧伤3例，热烧伤3例；其中角膜穿孔8例，角膜后弹力层膨出即将穿孔10例，合并不同程度的前房积脓11例；术前光感或手动12眼，眼前指数0～0.06者6眼。角膜溃疡刮片作细菌培养,报告有真菌生长者6眼，未查出真菌生长者12眼；18眼术中切除的角膜病灶通过病理检查发现真菌丝者11眼。所有病例均在术前都经过相当时间抗生素、皮质类固醇激素或抗真菌药物保守治疗，未见好转，出现溃疡面扩大、前房积脓增多，部分病例有穿孔迹象。这些病情作为手术指征，选择自体结膜遮盖术治疗。

　　1.2  手术方法

　　采用表面麻醉或利多卡因局部浸润麻醉，固定眼球，在手术显微镜下进行手术。先用刀片刮除病灶区的坏死组织和邻近的角膜上皮，病变组织清除后，用1%碘酒轻轻涂擦移植创面，再用生理盐水冲洗干净。根据溃疡面的大小和位置采用舌形结膜瓣、桥型结膜瓣或全角膜遮盖术。为了减少结膜的张力，分离的范围应足够大，一般应达到角膜缘后8mm左右，遮盖面积应大于角膜创面2mm，并尽量少带结膜下组织，上皮面向上覆盖于角膜创面上，如患眼的结膜张力较大无法遮盖时也可取健眼的结膜补充。最后以10-0尼龙缝线将角膜和结膜间断缝合固定，术毕结膜下注射盐酸利多卡因0.2mL+妥布霉素8mg，阿托品眼膏散瞳，涂抗生素眼膏包扎术眼，绷带加压包扎2d，每日或隔日换药，10d后拆线[1]，继续抗生素或抗真菌药物治疗。

　　2  结果

　　2.1  18眼中出院时视力为光感或手动者14眼，眼前指数0.06者4眼；3～6个月后取盖，溃疡面全部愈合，视力不同程度回升。经6～24个月随访视力为光感或手动6眼，眼前指数0.06者9眼，0.1～0.2者3眼。

　　2.2  术后1周内，结膜移植片表面血管曲张，呈紫红色瘀血状，部分病例可有轻微的水肿。10d拆线后角结膜完全愈合，部分有刺激症状，1个月后刺激症状消失。取盖后所有移植的结膜片均为半透明愈合，表面血管萎缩，大部分角膜表面平整、光滑，部分病例合并白内障和不同程度的色素膜炎。 全部18例角膜溃疡穿孔或即将穿孔患者均得到有效的控制，溃疡面逐渐愈合，穿孔封闭，炎症消除，保存了较好的眼球和视力，为将来复明打下了基础。

　　3  讨论

　　严重角膜溃疡是眼科的多发病，常伴随角膜穿孔、眼内炎等并发症，严重的会丧失眼球。这类感染多为混合型，植物性角膜划伤、不规范的使用广谱抗生素和皮质类固醇激素者易致真菌感染。本组病例真菌感染者中有8例，是由于在当地卫生院不规范的使用抗生素和皮质类固醇激素所致。

　　3.1  随着广谱抗菌素及激素的大量不规范的使用，真菌性角膜溃疡有着逐年增高的趋势[2]。真菌引起角膜组织损伤的机制除真菌的破坏及毒素的作用外，以大量中性粒细胞浸润最为重要，因中性粒细胞内含有许多酶，如胶原酶及蛋白溶解酶等，可溶解胶原纤维成为促发角膜溃疡的重要因素。目前还没有特效、广谱的抗真菌药物，临床应用的抗真菌的药物渗透性差、毒性大、抗菌谱窄，限制了全身及大剂量使用。故药物治疗此类疾病疗效不十分可靠。

　　3.2  对于严重的角膜溃疡，角膜移植无疑是一种最有效的治疗手段。但由于医疗技术不均衡和我国目前异体角膜的来源困难，许多患者因延误治疗而最终失去眼球，使角膜移植手术受到了很大的制约。

　　3.3  羊膜移植替代眼表病变基层是眼表重建的一项新技术，已受到眼科界的广泛重视。自1998年以来，采用单层、双层或多层羊膜移植治疗各类眼表疾病，取得了满意疗效，被临床医生广泛使用。羊膜作为一种生物材料,具有一定的韧性，目前认为羊膜有很厚的基底膜和无血管的基质，是决定移植成功的关键[3]。作为一种生物膜，羊膜仅提供上皮细胞生长的微环境，并不提供上皮细胞，故单纯羊膜移植术必须有残存的正常上皮与植入的羊膜相连且移植区不能缺血。另外，羊膜材料的性质、羊膜移植术的确切机理有待进一步研究[4]。对于角膜损害范围较大、角膜太薄出现弹力膜膨出的深部溃疡而言，角膜表面将不能形成真正的角膜上皮化，使羊膜移植的疗效并不理想。在临床实践中，对合并角膜缘功能障碍的重症眼表疾病，单纯行羊膜移植不易成功，健康新鲜的羊膜移植其上皮将逐渐被宿主细胞所代替[5]，羊膜溶解最终会导致手术的失败。

　　3.4  同种异体结膜移植也是一种可选择的方法，但是异体结膜取材相对困难，结膜上皮层与角膜同源，有很强的抗原性[6]，结膜固有层有丰富的淋巴组织和血管，因此同种异体结膜移植免疫排斥反应迅速、强烈[7]。目前免疫排斥反应是这一术式成败的焦点，有待进一步研究。

　　3.5  我们采用自体结膜遮盖术治疗严重角膜溃疡，在结膜遮盖术的基础上，我们及时消除病灶及周围的受累组织，阻断抗原抗体反应弧，控制感染，减少局部和全身用药的毒性。病灶组织清除后，使用1%碘酒涂擦移植创面。碘具有强大的杀菌作用，能氧化病原菌原浆蛋白的活性基因，并与蛋白质氨基结合使其变性，使酶蛋白被氧化而失活。碘离子还有很强的渗透力，可直接杀死深层角膜中的病原菌。再用自体球结膜遮盖角膜表面，结膜遮盖可消除或缓解角膜溃疡内源或感染未得到控制的蛋白溶解部分，还对溃疡穿孔或即将穿孔的角膜起到机械性保护作用。自体结膜作为一种生物源刺激，提供活性纤维细胞参与角膜面的修复，促进健康组织生长。随着时间的延长，转移的结膜中杯状细胞可逐渐消失，结膜上皮可转化为角膜上皮，同样可以获得眼表面组织的重建，且无排斥反应。所以自体结膜遮盖术可通过改善角膜溃疡病灶的营养供应和加固角膜的支撑达到促进溃疡愈合作用，阻塞或修复角膜穿孔。自体结膜遮盖手术方法简单，对技术和设备要求低，费用小，对于基层医院是一种首选的治疗方法。但这种术式适用于患者的角膜损伤较小、弹性好，需有足够的正常结膜供使用，如患眼的角膜损伤较大，无法遮盖时需要取健眼的结膜补充。自体结膜遮盖手术虽然为将来角膜移植加大了排斥反应，但在特殊紧急的情况下是非常必要的措施。

　　【参考文献】

　　[1] 李绍珍.眼科手术学\[M\].2版.北京:人民卫生出版社,1998：230-234.

　　[2] 肖凤枝，赵桂霞. 板层角膜移植治疗真菌性角膜溃疡复发的危险因素探讨\[J\].中国实用眼科杂志，2000，18（10）：633-634.

　　[3] 李舒梅，文道源，罗晓婷,等. 羊膜细胞外基质的制备与保存研究\[J\]. 中华眼科杂志，2004，22（2）：195-197.

　　[4] 尹连荣. 结、角膜表面重建术的研究进展\[J\]. 中国实用眼科杂志，1999，17（11）：645-646.

　　[5] 孙兆青，张玉红. 真菌性角膜溃疡临床治疗疗效观察\[J\]. 眼科新进展，2003，23：122-123.

　　[6] 孙秉基. 角膜病的理论基础与临床\[M\]. 北京: 科学技术文献出版社，1994: 76-81.

　　[7] 刘现忠，陈素英，刘艳梅,等. 异体全结膜移植术\[J\]. 中国实用眼科杂志，2000，18（9）：574-575.