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3 讨论
视神经由视网膜神经节细胞发出的轴束汇集而成，全长50 cm，可分为球内段、眶内段、管内段、颅内段，视神经管是视神经通向大脑的通道，在视神经管内视神经硬脑膜周围骨壁紧密相联，因此，造成骨质变形，变形的冲力可以较易传向视神经，这样的解剖结构是视神经很容易受伤的主要原因。眼球挫伤是指钝形物体的直接打击对眼球的冲击引起的眼部损害，这种损害可以是对打击部位的直接损伤，也可以因作用力与反作用力的相抵而出现组织损伤，通过眼内容的传导，引起打击相对应的部位甚至整个眼球的损伤。早期眼底检查可见视网膜挫伤或者正常眼底，B超及CT等形态学检查正常。由于眼球当时所受力的大小、打击部位和速度的不同以及就诊时间不同等因素，可以表现出各种临床症状和体征。在临床上可以见到眼外伤以后，仅主诉视力降低而眼部临床检查无明显的阳性体征，对于这部分患者视功能的评价比较困难。如有器质性损伤而不能给予早期治疗可能影响预后，但还有部分患者由于肿胀等原因主诉有视力下降而实际上却没有器质性损伤，对这部分患者的视功能评价需要有一个客观的检查方法去衡量。临床上判断视神经挫伤根据病史、视力、瞳孔对光反射、眼底检查、眼眶CT等判断视神经挫伤，但这些检查早期诊断性差，多数对早期视神经挫伤难以判定，而VEP检查，能早期根据波形判断视神经损伤的程度，从而早期及时治疗来挽救患者的视力。眼球挫伤后经常存在不同程度的视神经损伤，动物实验证实视神经挫伤至神经节细胞大量退变之间存在时段，此时段内如果能够及时给予有效治疗，可以逆转神经节细胞变性的趋势，使其恢复正常结构和功能，减少凋亡细胞数目，最终促进视神经功能恢复，所以眼球挫伤时，早期诊断、及时治疗对恢复视功能尤为重要，而VEP检查是早期视功能检测项目之一，本组病例115例（115只眼）均为单眼外伤，眼B超及眼眶CT未见异常，屈光间质均透明，VEP检查结果：视网膜震荡伤63例(63眼)，50眼FERG异常，而PVEP 59眼大致正常，只有视力下降较严重的4眼PVEP表现为异常，眼底水肿消退后视力仍不提高，考虑此4眼伴有视神经损伤。外伤性视网膜出血12例（12眼)，可引起FERG a、b下降明显，PVEP则异常程度不高。而眼外伤后眼底正常视力下降者40例(40眼)，FERG改变不明显，PVEP有明显改变，P 100潜伏期延长8 ms以上,振幅减低4 μv以上，严重者可引起PVEP消失，半年后随访显示VEP P 100振幅及潜伏期改变程度与视力恢复关系密切。从本组结果可以看出，视神经损伤患者在眼底无明显改变时，因视神经及传导功能受损，Ｐ波已有改变，表现为VEP Ｐ波潜伏期明显延迟，振幅明显下降，这表明了Ｐ波的测定对眼外伤视神经损伤的早期诊断有一定的帮助，可大大提高它的早期诊断率，本组病例ERG检查特异性不高，说明ERG检查对这些患者的视功能评价用处不大。VEP是视网膜受闪光或图像刺激后在头颅皮肤面记录到的大脑枕叶视中枢的电反应，由于视皮质的极大部分信息来自黄斑区，故VEP不仅反映枕叶视皮质的功能，而且也反映了视网膜黄斑区和从黄斑区神经节细胞到视皮质的这种通道的功能，其波形含有二个负(N)波及一个正(P)波的三相复合波所组成P波是NPN的代表波成分，也是临床评价PVEP最常用的指标，P100能在所有健康人身上记录到，其正常变异极小，稳定可靠，峰潜伏期受注意力水平及视敏度等参数的影响较小，所以临床上把P100作为分析PVEP的惟一可靠波成分，临床上视神经病变、视路病变、黄斑病变等VEP可出现P波潜伏期延长、波幅降低，尤其是在鉴别诊断眼外伤后视神经损伤发挥了很重要的作用，是其他眼科检查所不能达到的。虽然VEP是一种客观评定视功能的方法，但在临床应用中还注意测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成PVEP的潜伏时间延长，波幅降低，并且在分析VEP结果的同时要注意中心视功能和周边视功能情况。另外，视力低的患者其ＶＥＰ、ＥＲＧ不一定就会出现异常，这可以作为伪盲的一种鉴别手段，伪盲的ＶＥＰ改变不明显。本文所选的病例是那些屈光介质清晰，外眼及眼底视神经检查未见明显阳性体征而仅主诉有视觉功能障碍者。对于这些病例一般的临床检查方法常不能给予一个鉴定的客观评价。本文结果表明:采用视觉电生理的方法有助于发现那些确有器质性改变的患者而排除那些没有器质性改变的患者。总之，视觉电生理检查是一种无创伤性的视觉功能的客观检查方法，它不仅适合于一般的患者，更适合于不能作心理物理检查的患者，VEP是客观检查视功能的重要手段，能反映视网膜神经节细胞到视觉中枢的视觉信息的传递功能，能客观、定量、定位地评价视功能障碍的类型和程度，是目前视神经病变最敏感的客观检查方法，借此可以发现眼外伤后视神经功能变化。本文结果表明:采用VEP的方法对于眼挫伤视神经损伤早期诊断可提供一个客观依据，对眼挫伤的诊治、预后判断具有重要价值。
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