作者：张文斌 作者单位：050051 河北省石家庄市中医院(张文斌)；河北医科大学第一医院眼科(王国强、丁颖、赵延涛、楚妙)
【摘要】 目的 探讨眼球钝挫伤前房积血的治疗方法。方法 对66例眼球钝挫伤前房积血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 66例前房积血患者，经治疗完全吸收56例(89.53%)，行前房穿刺冲洗术8例(6.98%)，行小梁切除术2例(3.49%)。视力恢复<0.3者4例(6.06%)，0.3～0.5者23例(34.85%)，0.5～1.0者33例(50%)，＞1.0者以上16例(24.24%)。结论 眼球钝挫伤前房积血经合理治疗效果是满意的。
【关键词】 眼外伤 前房积血 治疗
由于眼球位置暴露及眼球对外力抵抗较差等原因，眼部钝挫伤后前房积血及视力下降在眼科临床上常见。现将我院2005年3月至2007年6月年收入住院的66例眼钝挫伤前房出血回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 66例前房积血患者中，男48例，女18例；年龄2～74岁，平均年龄48.3岁。右眼42例，左眼24例，均为单眼。就诊时间最早伤后0.5 h～7 d，平均3 d，1～4 d者53例占80.30%。入院时因患者不合作未查视力者4例，最低视力为光感,最高视力为0.5。
1.2 致伤原因 眼部外伤致伤原因以拳头击伤居第一位，共25例，石块击伤14例，玩具枪子弹或手指戳伤11例，摔伤、树枝弹伤各3例，弹弓击伤2例，橡皮弹伤2例；车祸伤2例；其余木棒弹伤、菜杆击伤、球拍击伤、火炮爆炸伤各1例。
1.3 前房积血分级 张效房等［1］前房积血分级，积血在前房中所占容积为1/4 、2/4、3/4、4/4依次分为Ⅰ～Ⅳ级。本组病例Ⅰ级11例，Ⅱ级19例，Ⅲ级28例，Ⅳ级8例。
1.4 治疗方法 (1)所有患者均住院治疗，半坐位休息。前房积血Ⅱ级及以下者单眼绷带包扎，前房积血Ⅲ级以上者双眼包扎，给予止血敏静脉注射，未用缩瞳剂或散瞳剂。前房积血吸收后抗生素滴眼液点眼。Ⅲ级以上前房积血患者常规静脉滴注甘露醇降眼压治疗；全身或局部未用皮质类固醇类药物。前房积血吸收后行眼底检查、眼压检查、视力检查或验光。(2)手术干预：行前房穿刺或注吸术。术前缩瞳，用15°穿刺刀或剃须刀掰成的三角刀在角膜下缘内1 mm斜行划切,刺入前房。切口长2 mm,内外切口等长。用虹膜恢复器轻压后唇，放出前房积血。盛有生理盐水的注射器连接5号弯钝针头或白内障注吸针头冲洗前房积血。遇有较大血凝块不易冲干净时,取新鲜配制的1 000 U/ ml 尿激酶缓慢注入前房，3 min后用注洗液冲洗。必要时可经角膜缘切口将血凝块取出，同时粘弹剂维持前房深度。
2 结果
2.1 前房积血吸收时间 66例前房积血患者中，56例(84.85%)治疗后完全吸收，最短12 h吸收干净，最长9 d吸收干净。8例(12.12%)行前房穿刺冲洗术，术后积血完全吸收。2例(3.03%)发生继发性青光眼，行小梁切除术。均未发生继发性前房出血。
2.2 视力 前房出血吸收后患眼视力(包括矫正视力)<0.3者(包括检查不合作者)4例(6.06%)，0.3～0.5者18例(27.2%)，0.5～1.0者33例(50%)，＞1.0者以上11例(16.67%)。
3 讨论
外伤性前房积血是由于角膜组织的伸展,赤道部巩膜扩张,晶状体虹膜隔后移和急性眼压升高,致撕裂前房角的血管组织所致。常见睫状体前面撕裂,虹膜动脉大环分支返回支的脉络膜动脉和睫状静脉破裂所致［1］。眼外伤最常见并发症为前房积血,前房积血的多少与破裂血管大小、多少及血管损伤程度有关。外伤性前房积血患者可按Oksala［2］的分级法分为三级:不到前房容积1/3,位于瞳孔缘下者为Ⅰ级；占据前房容积1/2,超过瞳孔下缘者为Ⅱ级;超过前房容积1/2甚至充满整个前房者为Ⅲ级。张效房等［1］将前房积血分为4级：Ⅰ级前房积血为积血平面< 前房容积的1/3 者;Ⅱ级为积血平面占前房容积的1/2～2/3者;Ⅲ级为积血平面>前房容积的1/2,但未充满整个前房者;Ⅳ级为整个前房充满血液,以至呈现“黑眼珠”的外观。
本文将所治疗的外伤性前房积血的患者均使用的四级分级法。根据前房积血分级的不同程度,在治疗上也有所差异。积极的系统治疗可以促进前房积血的吸收和减少并发症的发生,其主要有非手术治疗和手术治疗2种方法。非手术治疗主要以支持治疗和药物治疗相结合。前房出血的吸收途径主要是通过虹膜表面的隐窝,房水循环途径,血液溶解,巨噬细胞吞噬作用［3］。患者卧床休息预防继发性出血; 半坐位休息时,血液由于重力作用聚集在前房下方,可防止血液蓄积在瞳孔区,还可减轻颈部及眼部静脉充血,有利于出血的吸收及减少对视力的损害,医师早期检查患者眼底情况,有眼底病变者可及时作出处理。前房积血Ⅱ级及以下的患者给予单眼包扎;Ⅲ级以上积血的患者早期给予双眼包扎。Ⅲ级以上的前房积血其出血量较多,易发生并发症及后遗症,早期双眼包扎可限制眼球活动,达到休息,促进积血的迅速吸收并预防继发性前房出血［4，5］。经治疗66例患者均未发生继发性前房出血。药物治疗促进了前房出血的吸收及预防了继发性青光眼、角膜血染等并发症的发生。前房积血Ⅲ级以上的36例患者常规予以甘露醇静脉滴注降眼压治疗,可加速房水的代谢和排出,利于红细胞的排出及前房积血的吸收［6］。一般不常规用口服醋氮酰胺降眼压原因在于,醋氮酰胺有抑制房水生成的药理作用,不利于前房积血的吸收。本组66例患者在治疗前房积血时均未用皮质类固醇类药物。回顾性研究外伤性前房积血,认为伤后立即口服强的松连续5 d,可减少充血并降低继发性前房出血的发生率［7］。而根据Spoor等［8］前瞻性研43例患者,每日晨服强的松40 mg,积血吸收和控制继发性出血方面没有差别。皮质类固醇类药物全身应用效果不明确,并且副作用大,局部应用仅可减轻眼部充血等症状,对促进前房出血的吸收并无积极作用。有人认为缩瞳剂可以扩大虹膜面及前房角,有利于前房血液的排出，但是缩瞳剂会增加急性期眼内炎症反应,应避免使用［9］。也有人认为,70.1%的前房出血是由于睫状体撕裂,睫状动脉受伤所致, 散瞳可使血管收缩停止出血［10］。笔者认为局部滴散瞳剂并无预防继发性前房出血的作用，故所治疗的患者均未用散瞳剂和缩瞳剂。
止血药物的使用是预防再次出血的重要措施,其主要机制是抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子,阻碍纤维蛋白溶酶原变为纤维蛋白溶酶,从而阻止纤维蛋白溶解, 使血管内的血栓保持完整,溶解时间推迟,避免再出血［11］。止血芳酸和止血环酸的效果优于氨基己酸。因为抗纤维蛋白溶解酶药物在成人和儿童作用类似,故我们全部选用止血敏给予止血治疗,治疗结果与文献相符［12］。
有学者［13］将手术治疗前房积血的适应证归纳为4条:(1)大量积血，药物治疗3 d无吸收迹象。(2)即将发生或刚发生的角膜血染。(3)高眼压状态, 应用药物不能控制。(4)病程长，大量凝血块，估计用药难以吸收。可行前房穿刺冲洗术。如发生继发性青光眼，可行小梁切除术［13，14］。
在治疗过程中，患眼出现角膜血染5例，出现大量血凝块3例，药物治疗后无明显吸收，行前房穿刺冲洗术后恢复正常。出现大量血凝块患者中，2例伴有眼压持续增高，药物治疗无效，发生继发性青光眼，行小梁切除术，术后眼压恢复正常。所有手术病例均未发生继发性出血。对于外伤性前房积血，卧床休息、止血药物的应用以及必要时的手术治疗至关重要。
【参考文献】
1 张效房，杨进献主编.眼外伤学.第1版.郑州：河南医科大学出版社，1997.298302.
2 李凤鸣主编.眼科全书.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.32483249.
3 李绍珍主编.眼科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.827828.
4 李明芝，杨丽雄，马丽，等.外伤性前房积血的护理.眼外伤职业眼病杂志，2002，24：331332.
5 杨丽文，岂勇.挫伤性前房积血96例报告.眼外伤职业眼病杂志，2002，24：675676.
6 陈洪.甘露醇和维脑路通联合治疗外伤性前房出血的初步探讨.中国实用眼科杂志，1998，16:8485.
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8 Spoor TC,Hammer M,Belloso H.Traumatic hyphema failure of steraids to alterits course a doubleblind prospective study.Arch Ophthalmol，1980，98：116. |
