【摘要】  甲状腺相关眼病( thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy,TAO)是成人最常见的眼眶病，严重影响患者的生活质量，目前发病机制不清，没有理想的治疗方法。我们对眶周注射曲安奈德(triamcinolone acetonide ,TA)治疗TAO作一综述。

【关键词】  曲安奈德;甲状腺相关眼病;眶周注射

          Application of periocular injection of triamcinolone in thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy　Lei Cheng , Wei�睲in He　Department of Ophthalmology, West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041, Sichuan Province, China　Abstract　　Thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy is the most common adult orbital disease which affects the patients�� quality of life seriously. The pathogenesis of thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy is still inadequately under�瞫tood, and no satisfying treatment is available. This paper reviewed the application of periocular injection of triamcinolone in thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy.　　KEYWORDS: triamcinolone acetonide；thyroid�瞐ssociated ophthalmopathy; periocular injection0引言 　甲状腺相关眼病（thyroid�瞐ssociated opthalmology,TAO）是一种与甲状腺疾病密切相关的自身免疫性疾病，也是成年人最常见的眼眶疾病[1,2]。据报道,在成年人眼眶疾病中,甲状腺相关眼病国内外发病率均占第一位,约占20%[3]。尽管大多数TAO球后组织都有特征性的改变,但临床上只有30%～50%的患者出现明显眼部症状, 3%～5%的患者累及视力[4]。该病多见于青壮年,可引起眼胀、眼疼、畏光、流泪、复视、视力下降等自觉症状,出现眼睑退缩、迟落、眼睑闭合不全、结膜充血水肿、眼球突出、眼球运动障碍、暴露性角膜炎等眼征,严重影响视功能和美观[5]。TAO目前的治疗方案包括药物，放射治疗和手术等[6]。对于严重的活动期患者主要采用糖皮质激素治疗或放射治疗。而对于有纤维化的晚期患者则主要采用手术治疗[7]。　1糖皮质激素在TAO治疗中的应用 　　糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫反应等多种药理作用，广泛用于各种自身免疫性疾病的治疗。糖皮质激素被认为是目前治疗TAO的主要方法之一，可单独或与免疫抑制剂联合应用，具有良好的疗效[8,9]，其给药途径包括全身用药和局部用药。全身用药主要有甲强龙静脉冲击治疗及强的松口服治疗。全身应用糖皮质激素的最大问题是副作用和并发症。在长期治疗的患者中，Cushing面容、高血糖、忧郁、慢性病的复发、感染、高血压、骨质疏松、体重增加、胃溃疡、多毛、白内障等时有报道[10]。同时激素减量或不连续服用会造成病情反弹、恶化[11]。鉴于全身用药的副作用，有学者主张局部用药[12]。Ebner等[13]在2001年最早报道球后注射TA治疗TAO，每周注射20mg，共4wk，发现患眼的运动范围增加，肌肉厚度减小，局部副作用很少。近年来国内外陆续报道TAO患者眶周注射TA取得了一定的疗效。

　　2曲安奈德的药理特性
   
　　TA是一种非水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素，该药为白色或类白色结晶状粉末。难溶于水，该特性使其在局部用药时吸收缓慢，作用可持续2～3wk甚至更长时间，其效力是可的松的20～30倍。它作用于眼组织的重要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的通透性、抑制炎症细胞的趋化运动以及吞噬细胞的功能，并阻止补体参与炎症反应[14]。它可以耗竭淋巴细胞,尤其对T淋巴细胞作用明显,还可以降低自身免疫性抗体的水平。眼眶组织内存在着的激活淋巴细胞是糖皮质激素治疗的基本要求[15]。

　　3曲安奈德眶周注射在TAO中的应用

　　3.1适应证  综合近年来国内外学者的相关报道，多选择诊断明确且具有较明显的眼球突出，眼睑退缩，上睑迟落，结膜充血等眼征的TAO患者。同时甲状腺功能基本稳定，眼部B超或CT等辅助检查排除眶内占位病变，炎性假瘤或其他引起眼球突出的疾病。无糖皮质激素应用禁忌证，接受眶周注射患眼无局部注射禁忌证（眶周无感染性病灶，无出血性疾病）。刘翔等[16]的研究选取了TAO患者195例324眼,男56例,女139例,年龄12～66，平均28岁,病程3mo～2a,平均5mo。韩晓梅等[17]选取的是TAO患者46例78眼,男14例,女32例,年龄15～57（平均32）岁,病程2mo～1.5a,平均6mo。多数学者发现TA对发病在6mo内的TAO的眼征均有明显改善或消除作用,对发病时间超过6mo者,疗效不显著,所以强调该病应早期治疗[18]。病程在6mo以上眼征改善效果不明显可能是因为早期眼部病变主要为炎性细胞浸润、组织水肿,而后期病变主要为组织增殖、纤维化及变性萎缩,对糖皮质激素治疗反应较差,故重复治疗意义不大[5]。

　　3.2治疗方法  现多数学者采用曲安奈德针20mg+20g/L利多卡因针0.5mL每1～2wk注射1次,连续注射4～5次为1个疗程的方式进行治疗。治疗1个疗程后,如果患眼基本恢复正常,则可停药观察,观察期间如出现眼征反弹,则可追加治疗1个疗程;治疗1个疗程后,如果眼征有较明显改善,但并未恢复正常,则可继续治疗1个疗程,每次注射间隔时间可延长至3～4wk;如果治疗1个疗程后,眼征无明显变化,则停止该种治疗[16]。注射方式：患者取仰卧位，用安尔碘消毒患眼皮肤2次。若上睑提肌明显肥大，则嘱患者向下方注视，由眶上缘中外1/3处紧靠眶缘进针，顺眶上壁推进直到赤道部，然后改变进针方向，稍斜向鼻下方，继续进针，深度约35mm。嘱患者上、下、左、右4个方位转动眼球，确认未刺穿眼球壁后回抽注射器，无回血时缓慢推注，将药液1．5mL注入球后。轻轻拔针，当进针深度剩余20mm时推注剩余药液于上睑提肌旁。若下直肌明显肥大增粗，则嘱患者向上方注视，针头自颞下眶缘中外1／3交界处皮肤进针，沿矢状面到赤道部后，斜向鼻上方，进针约35mm时推注药液1.5mL。轻轻拔针，当进针深度剩余20mm时推注剩余药液于下直肌旁。注射后垫以无菌纱布轻轻按压眼球5min，无出血及其它不适即可[19]。

　　3.3治疗结果  TA对眼球突出有较明显的改善作用,一般在开始治疗后1wk即开始出现眼球回退。同时TA使眼球突出度下降,减轻或消除提上睑肌炎症,从而使睑裂高度减少的作用也非常显著。而且TA有较明显改善视功能的作用,其机制可能是减轻肌肉肿大和降低眶内压,缓解了视神经受压和缺血。这些改变说明TA在局部长期持续发挥作用,有效地控制了炎症,降低自身免疫反应,减轻眶内肌肉和软组织的肥大和水肿,使得TAO的自觉症状如畏光、流泪、眼胀、眼痛、复视等不同程度地减轻或消失[17]。刘翔等[16]治疗195例324眼,眼球突出回退率为85.2%(276/324)；睑裂高度回缩率为87.7%(284/324)；61只视力下降眼中,53眼(86.9%)视力改善;76例斜视和复视者,17例(22.4%)消失,35例(46.1%)得到改善,24例(31.6%)无明显变化;绝大部分患者畏光流泪、眼胀眼痛等症状及结膜充血水肿、眼睑水肿等体征得到明显改善或消除。

　　3.4并发症

　　3.4.1皮下瘀血  注射时针尖碰及毛细血管可致皮下瘀血，用棉签压迫针眼片刻即可，一般在2～3wk内可吸收[20]。

　　3.4.2球结膜水肿  当发生较严重的结膜水肿伴结膜脱垂时，确诊未发生球后出血，马上用虹膜复位器将脱垂的结膜还纳，使眼睑尽快闭合，并涂抹红霉素眼药膏，加盖消毒眼垫并在消毒眼垫上用冰块进行冷敷，5min打开观察1次，以免压迫时间过长引起视网膜中央动脉栓塞，15～30min待水肿减轻、眼睑可以闭合后进行加压包扎[21]。

　　3.4.3眼球活动受限，复视  应考虑注射过程是否药液注射到肌肉，向患者做好解释，待药液吸收后，不影响其功能[22]。

　　3.4.4眼心反射  眼和眶内组织受到压力或牵张时，引起心率减慢和心律异常，伴有胸闷不适等异常征候群，称为眼心反射。在眶周注射的并发症中，眼心反射是较严重的一种。文献中尚有因眼心反射导致心跳骤停甚至死亡的报告[23]。注射时适当分散患者的注意力，缓慢注射，以减轻紧张情绪。为了防止眼心反射的发生，术前可进行眼球压迫试验，检查患者有无迷走神经兴奋性过强。如果发生反应要立即停止操作，可给予阿托品0．5mg肌注[20]。。

　　3.4.5眶内出血  眼眶局部注射可引起眼球后和眼睑皮下出血，导致视力急性丧失和眼球显著突出，是最严重的并发症[24]。应立即停止注射，绷带加压包扎1～2d，冷敷，全身应用止血药，必要时进行手术减压。采用改进的注射方法可减少或避免此并发症的发生[20]。值得强调的是，眼眶内或球后注射退针后，应均匀压迫整个眶口区而不仅是注射点,使眼眶内得到均匀的压力，才能有效预防球后和皮下出血[24]
   
　　总之,采用眶周注射TA治疗早期TAO，可使眼眶病变区局部药物浓度升高。加强了局部抗炎和抗水肿的作用，效果明显，且用药量小，全身副作用小，治疗次数少，患者的痛苦小。是一种安全、简便和有效的治疗方法,可望在临床中得到广泛应用,为广大TAO患者造福。

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