【摘要】 青光眼是一种进行性视神经疾病，它能引起视神经结构改变，最终导致不可逆的视功能损害。青光眼的早期诊断对保护视功能有重要意义。光学相干断层扫描仪是一种准确性和可重复性高的视网膜神经纤维层厚度和视盘参数检测技术，为早期诊断青光眼，监测视神经损害及指导青光眼的治疗提供了新的思路。我们主要阐述该技术在青光眼早期诊断中的应用。
【关键词】 光学相干断层扫描；青光眼；早期诊断；视网膜神经纤维层厚度；视盘参数
OCT measurement of retinal nerve fiber layer thickness and optic disc parameters in early diagnosis of glaucoma
RuiJuan Han, Juret Kadir
Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830001, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Abstract
Glaucoma is a progressive optic neuropathy characte rized by structural changes of the optic nerve, which may eventually develop into irreversible visual functional defects. Therefore, it needs early detection. Optical coherence tomography(OCT) is an accurate and reproducible method to measure retinal nerve fiber layer thickness and the optic disc parameters,it may show promise in early detection of glaucoma. This review primarily describes the technology in the early diagnosis of glaucoma.
KEYWORDS:optical coherence tomography; glaucoma；early diagnosis;retinal nerve fiber layer thickness; optic disc parameters
0引言
青光眼是一种常见的致盲眼病，是一类以视网膜神经节细胞及其轴突的丧失为特征的视神经病变[1]，其防治的关键在于早期检测、早期诊断及有效治疗。目前视野检查仍是青光眼诊断的金标准，但在自动视野计检测到最小暗点之前，通常有30%～50%的视网膜神经节细胞已经丢失[2]，即视盘和视神经改变往往早于青光眼视野缺损[1]，可表现为视盘形态和视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度的改变。虽然观察眼底视盘及其周围神经纤维层的形态学改变是青光眼早期诊断的重要方法之一，但该方法容易受到检查者主观因素的影响，检查结果变异较大。采用与计算机图像分析相结合的成像技术提供了客观、定量测量视盘参数和视盘周围RNFL厚度的可能性，也为早期诊断青光眼、监测视神经损害及指导青光眼的治疗提供了新的思路。光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography，OCT)是一种利用光学相干原理设计的高分辨率的横截面断层扫描影像学检查方法，可客观、定量测量RNFL厚度及视盘参数，而且测量的准确度高[3]、可重复性好[4]，能实时地显示视网膜的横断面图像，定量地测量各结构参数和变化，为疾病诊断提供客观依据。OCT在青光眼RNFL检测方面的应用已有诸多文献报道[5] ，且一致认为它能够区分健康人和青光眼患者，可早期敏锐地发现RNFL变薄或缺损及视盘盘沿组织进行性不对称丧失等病理改变[6]。目前临床上常用的OCT成像仪是由德国CarlZeiss公司生产的，它由低相干光干涉仪、监视器、眼底摄像机、计算机、显示器及彩色打印机组成[7]，其轴向分辨率达10μm，横向分辨率达20μm，为OCT在青光眼诊断方面提供了更广泛的应用前景。我们主要探讨OCT测量RNFL厚度及视盘参数在青光眼早期诊断中的应用。
1 RNFL厚度及视盘参数测量及扫描方法
OCT检查在暗室中进行，检查前均用5g/L托吡卡胺滴眼液扩瞳(瞳孔直径>5mm)[8]，检查者选择RNFL厚度扫描程序，OCT会自动给出注视光的位置，当被检眼视力较好时，使其注视注视光，称为内注视;当被检眼视力较差，使用外注视。一般来说，内注视比外注视重复性要好。常规和快速的RNFL厚度扫描是以视盘为中心，默认直径为3.4mm的连续环形扫描。分析扫描结果提供各眼视网膜反射图和RNFL厚度地形图、双眼TSNIT(颞、上、鼻、下4个象限RNFL厚度)曲线图及对比图。打印结果参数有12∶00方位的RNFL厚度（右眼为顺时针方向1∶00～12∶00各钟点位的RNFL厚度，左眼为右眼的镜像位），平均(Avg)、上方(S)、下方(I)、颞侧(T)及鼻侧(N)的RNFL厚度以及其他比值和参数。
2 RNFL厚度及视盘参数测量的影响因素及可重复性
2.1正常人RNFL厚度及视盘参数测量的变异和影响因素 OCT测量正常人的视盘周围RNFL厚度及视盘参数存在较大的变异，可能受到年龄、种族、屈光度数、眼轴长度、视盘面积大小等因素的影响[9]。(1)年龄和性别：Bowd等[10]研究发现RNFL厚度与年龄负相关（R2=0.17），与性别无明显相关。(2)种族：种族的不同可能造成RNFL厚度不同。在儿童和成人的研究中均发现白种人的RNFL厚度小于亚洲人或西班牙人[11，12]。(3)屈光不正和眼轴长度：虽然Bowd等[10]研究发现RNFL厚度与屈光度无明显相关，但大多数学者都认为随着正性屈光度数的减少和眼轴长度的增加， RNFL厚度有变薄趋势。这种趋势不仅存在于成人，也存在于儿童中[11，13]。(4)视盘面积：Bowd等[10]发现RNFL厚度与视盘大小正相关。Savini等[14]也发现视盘面积越小，RNFL厚度越薄，而视盘面积越大，RNFL厚度越厚。但是由于OCT是通过以视盘为中心，一定直径的环形扫描，而不是沿视盘边缘进行的扫描，所以他并不能确定这种变化是由于较大的视盘具有较多的视神经纤维所致，还是由于扫描圆离较大视盘的距离较近的缘故造成的。
2.2 RNFL厚度及视盘参数测量的可重复性 影响OCT测量RNFL厚度可重复性的因素：(1)仪器型号：Bourne等[15]认为使用相同的扫描模式，OCT2所测得的RNFL厚度比OCT3厚。即使都使用OCT3，Sehi等[16]认为在不同仪器间测量结果存在着差异，这种差异在平均、上方RNFL厚度明显。(2)操作者：Villain等[17]认为操作者内的测量重复性较好，不同操作者间所测RNFL厚度在各象限及全周差异均无显著性。GürsesOzden等[18]认为不同操作者使用OCT3有好的重复性。(3)扫描方式和信号强度：Zafer等[19]报道，提高OCT3的轴向扫描组数可提高RNFL厚度测量的可重复性，且发现OCT3的轴向扫描组数介于100～256时所测RNFL厚度的可重复性最好。Budenz等[20]报道，用OCT3对正常人及青光眼患者行常规和快速RNFL厚度两种扫描程序进行重复性测量，两种扫描程序有类似的结果。GürsesOzden等[18]认为用OCT3测量正常眼时各扫描模式的重复性好。Wu等[21]认为用OCT3测量时，信号强度、低的分析可信度和较薄的RNFL厚度均可影响其可重复性。(4)瞳孔大小：尽管理论上OCT3可以在不扩瞳的基础上进行检查，Paunescu等[22]认为在扩瞳的条件下测量结果的重复性更好。Savini等[23]也发现瞳孔大小能轻度影响测量结果。但Zafer等[24]认为散瞳与否对检测结果无明显影响。(5)屈光间质：认为晶状体混浊会使RNFL厚度测量值下降。影响OCT检测视盘参数的可重复性的因素：(1)瞳孔大小：Paunescu等[22]用OCT3对10位正常志愿者于散瞳前后的视盘参数各进行3次重复性测量，结果显示扫描6次的所有视盘参数的ICC（intraclass correlation coefficient，等级内相关系数）值均>0.5，其中以杯盘比(C/D)为最好，ICC值为0.972，且比较散瞳前后扫描3次的所有视盘参数的ICC值差异无显著性。(2)参考平面：Leung等[25]报道用OCT设定在150,95,205μm 3种不同参考平面下检测视盘参数，以设定参考平面为150μm时所测视盘参数结果可重复性和准确性最好。
3 OCT在青光眼早期诊断中的应用
3.1 RNFL厚度及视盘参数测量与视野的关系 多项研究证实，在青光眼中RNFL厚度与视野损害密切相关，使用OCT检测到RNFL越薄，盘沿越窄，视野损害越明显，且视野损害与OCT图像中的RNFL变薄或缺损呈直接对应关系。Sihota等[26]发现在青光眼中所有RNFL厚度参数均与标准视野的平均缺损和矫正模式标准差明显相关。El Beltagi等[27]发现在青光眼患者中局部RNFL变薄与局部敏感度下降呈位置相关：OCT上6∶00～8∶00(下方和颞下方)的RNFL厚度改变和视野上方弓形和上方鼻侧阶梯区域的敏感度改变相对应。成云翠等[5]报道用OCT3测量平均RNFL厚度与视野检测的MD值的相关系数r=0.670。丁琦等[28]报道，原发性开角型青光眼患者MD与RNFL厚度呈负的直线相关(r=0.615,P=0.000)。Kanamori等[29]报道，在研究样本量较大的情况下，所得的平均RNFL厚度与视野的相关系数r=0.729。Leung等[25]有类似报道，他们通过对正常眼，开角型青光眼及可疑青光眼进行OCT和静态视野检测，所得的相关系数r值最大为0.75。OCT检测到的视盘参数与视野的相关性亦有报道：Schuman等[30]对一组青光眼患者用HRT和OCT3检测视盘，同时行SITA和FDT两种视野检查，然后将所测视盘参数与两种视野的MD值做相关分析，结果示SITA视野检查的MD值与HRT和OCT3相关性最好的参数，而与FPT视野检测的MD值相关性最好的都为CA。Leung等[31]对正常者，早期及中期青光眼患者行视盘和Humphrey242视野检测，将150,95,205μm 3种不同参考平面所得的视盘参数分别与MD做直线回归分析，结果发现3种参考平面下的所有视盘参数与MD都显著性相关，其中以RA（盘沿面积）相关性最好。成云翠等[32]报道OCT3能够检测到青光眼的早期视盘结构的改变,且与MD有基本一致的较好相关性。这些结果表明OCT3检测视盘参数与视野检查亦有很好的相关性。
3.2 RNFL厚度及视盘参数测量在青光眼早期的应用 早期诊断是青光眼治疗的关键，有研究表明青光眼视野损害前6a即有视网膜神经纤维层的丢失，通过对RNFL厚度和视盘参数的测量能更早地发现青光眼。Leung等[31]报道，用OCT检测正常人、早期及中期青光眼患者视盘参数，结果示3组间所有视盘参数差异均有显著性（P<0.01）。季宝玲等[33]报道从正常人和青光眼、正常人和早期青光眼的组间均数比较和ROC曲线下面积两个角度分析,结果显示测量RNFL厚度有较强的青光眼早期诊断价值。Wang等[34]的研究发现，RNFL厚度的ROC曲线下面积较大（0.959～0.973），而与MD的相关系数r相对较小（0.158～0.557），这表示早期青光眼RNFL结构损害往往早于可探测到的视功能损害。Kim等[35]报道在正常眼压性青光眼患者中，未出现视野缺损的对侧眼中已有RNFL改变。Essock等[36]将早期青光眼患者和正常人RNFL厚度TSNI双峰曲线进行Fourier分析建立线性判别方程，结果示设定特异性为90%时，敏感性为76%，受试者操作特征曲线下面积为0.925。Choi等[37]报道高眼压症组下象限的平均RNFL厚度和正常组有较少的统计学差异，余象限差异无显著性，而青光眼组所有象限及全周的平均RNFL厚度值与高眼压症组和正常组间比差异有显著性（P<0.01）。视盘参数中的CD（视杯直径），CA（视杯面积），RA（盘沿面积），C/D AR（杯盘面积比）在高眼压症组和正常组间差异有显著性（P=0.045），而青光眼组与高眼压症组和正常组间差异有显著性（P<0.01）。
总之，OCT因拥有分辨率高、非侵入性、可重复性强等优点，能真实反映青光眼RNFL厚度及视盘参数的改变，且具有较高的敏感性和特异性，为临床医生早期诊断青光眼，了解青光眼的严重程度提供帮助。虽然OCT技术近年来改进完善了不少，但OCT技术在青光眼早期诊断、病情跟踪和疗效评估中的应用还有待进一步研究。
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