【摘要】 目的 探讨新鲜羊膜加自体结膜移植在带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术中应用的效果。方法 选取眼球摘除术后3个月至2年不等的患者30例，在带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术同时，联合新鲜羊膜加自体结膜移植行结膜囊成形术。结果 随访6个月～1年，无1例发生结膜囊狭窄和义眼台暴露问题。结论 带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术同时，联合新鲜羊膜加自体结膜移植行结膜囊成形术，是修复结膜囊狭窄植入义眼台术的良好方法。
【关键词】 羊膜；自体结膜；移植；义眼台；结膜囊狭窄
肿瘤、复合性眼外伤、严重的酸碱烧伤、热灼伤、爆炸伤等，会因眼球视功能丧失而摘除眼球，对已经行眼球摘除的病例行羟基磷灰石义眼台术称为羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术。眼球摘除术后3个月以上再行羟基磷灰石义眼台植入术，眼眶和眼肌等结构将发生变化，包括结膜囊变浅，眼外肌组织结构不清，发生黏连、瘢痕挛缩等，手术难度大大增加[1]。我科于2006年6月～2008年12月采用带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术，同时联合新鲜羊膜加自体结膜移植行结膜囊成形术，修复结膜囊狭窄，矫治30 例眼窝凹陷合并结膜囊狭窄[2]，效果较满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组30例，男25例，女5例，年龄23～45岁，平均33岁。眼球摘除原因：机械性损伤6 眼，热化学伤4 眼，青光眼绝对期15眼，角膜溃疡穿孔5眼。眼球摘除术后3个月～2年不等，平均1年2个月。
1.2 新鲜羊膜的制备
羊膜取自剖腹产或顺产无菌接生的新鲜胎盘，产道无淋球菌、衣原体感染，产前母体经血清学检测，排除乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷性病毒(HIV)及梅毒螺旋体感染。在无菌操作下，用无菌生理盐水冲洗胎盘表面血迹后用置于含50万 U/L青霉素、50 U/L链霉素及25 U/L两性霉素B的生理盐水中浸泡20 min，分离羊膜，将其上皮面朝上，平铺在特制的手术滤纸上，将黏有羊膜的滤纸切成5 cm×5 cm大小后，置于4×106 U/L庆大霉素生理盐水湿房，放入4℃冰箱保存，24 h内用于移植。
1.3 手术方式
常规消毒铺巾。2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合后球后注射，结膜囊横行剪开球结膜，自切缘分离达近眶缘。筋膜囊作两个交叉的斜切口，成上、下、左、右4瓣打开，辨认肌肉纤维后8-0编结线套环式缝合。根据眼球大小选择适宜直径的羟基磷灰石义眼台，在塑料薄膜导入下，将临时预置好的带涤纶编线之羟基磷灰石义眼台植入眶内。将4条直肌缝线与羟基磷灰石义眼台球体上编织线结扎。分离义眼台周围眼眶筋膜，减少筋膜在义眼台表面的张力，扩大结膜囊，使筋膜缝合后结膜囊的大小足以放入合适的眼模。平复四周的结膜，将羊膜覆于结膜没有覆盖的义眼台表面和其余创面上、展平，将羊膜植片全周边缘与结膜创缘用8-0可吸收缝线连续缝合，多余羊膜剪除，根据羊膜植片大小、形状取对侧眼颞上或鼻上结膜组织后8-0可吸收缝线间断缝合。术后结膜下注射庆大霉素20 000 U，涂泰利必妥眼膏，置眼模，加压包扎。
1.4 术后处理
每日静脉注射抗生素及止血针3～5 d，患眼连续加压包扎3～5 d，5 d后免盖眼，每日泰利必妥眼膏点眼2次，典必殊眼液点眼4次。术后7 d戴眼模出院。出院后可不取出眼模，典必殊眼液点眼每日4次，泰利必妥眼膏每日1次。术后4周内每周随访1次，术后3～4周停药。根据分泌物、水肿及充血情况，术后2～3 个月安装正式义眼片。
2 结果
术后随访6个月～1年，几乎全部羟基磷灰石义眼台植入患者均获得满意的效果：未见植入物移位、外露，结膜囊大小适合适，义眼活动度良好，眼眶区饱满，未见明显塌陷，仅1例患者出现羊膜与结膜松脱，后再次手术缝合后治愈出院。
3 讨论
眼球摘除3个月以上再行羟基磷灰石义眼台植入术，手术难度大大增加，其中结膜囊变浅或形状异常的处理十分棘手，如何在羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术后长久避免义眼台的暴露是目前一个新的难题。对30例患者在带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术同时进行羊膜与自体结膜移植修复结膜囊狭窄，取得较好疗效。新鲜羊膜是胚胎来源组织，抗源性甚微，其带有完整上皮，有一定韧性又无神经血管的淋巴结组织，可立即重建眼表上皮，阻止胶原溶解，有活性羊膜上皮可合成转化生长因子、干扰素等成分[3]。之所以采用羊膜移植是因为其提供基底膜作用，增强上皮细胞的黏附及连结，可促进上皮增殖、分化、再生，而使创面易于愈合；抑制炎症，促进炎症细胞凋亡；抑制成纤维母细胞增生，从而减少瘢痕及新生血管形成，并可减轻炎症刺激[4]。用新鲜羊膜修复眼结膜缺损区创面，可提供一个理想基底膜，使其迅速上皮化及创口愈合。另外，在采用羊膜移植的基础上联合自体结膜移植，即根据羊膜面的大小尽可能地移植相应大小的结膜，其优点在于羊膜给予结膜一个良好的基底以供结膜迅速覆盖创面，另一方面采用双层组织覆盖义眼台，大大减小了义眼台暴露的几率[5]。取对侧健眼的结膜组织，避免了异体结膜移植的排斥反应以及长期应用免疫抑制剂，增加了手术的成功率并且减少了药物副作用。本组仅有1例患者因为炎症反应过重导致线结松脱，出现羊膜、结膜层分离，后经使用激素类、非甾体抗炎药物治疗，同时再次缝合羊膜结膜面，炎症反应逐渐消退后治愈出院，结膜生长完好。
在羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术同时进行新鲜羊膜自体结膜移植修复结膜囊狭窄，克服了将结膜囊成形术和羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术分期进行的缺点，此手术方法是羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术的一个创新，可以试行推广。
【参考文献】
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[2] 黄丹平，刘金陵，郑永欣，等．带线羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入术[J]．实用医学杂志，1999，159（11）：863-864．
[3] 陈家棋，周世友，黄挺，等．新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究[J]．中华眼科杂志，2000，36（1）：13-16．
[4] 何志平，黄一飞，马志中．羊膜移植对眼表疾病方面的重大贡献[J]．眼科新进展，2001，21（4）：252-253．
[5]Stoiber J，Muss WH，PohlaGubo G，et al．Histopathology of human corneas after amniotic membrane and limbal stem cell transplantation for severe chemical burn[J]．Cornea，2002，21：482-489．
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