【摘要】 目的 观察玻璃体切除联合玻璃体内注药治疗外伤性眼内炎的疗效。方法 对42例外伤性眼内炎行玻璃体切除联合玻璃体内注药治疗，并对其临床资料进行分析。结果 42例患者35眼视力有不同程度提高，5眼眼球萎缩，2眼因炎症未控制行眼球摘除。结论 玻璃体切除联合玻璃体内注药是治疗外伤性眼内炎的有效方法，早期诊断、及时治疗是挽救眼球和视功能的关键。
【关键词】 玻璃体切割术 玻璃体腔注射 眼创伤 眼内炎
Effect of vitrectomy combined with intraocular injection on traumatic endophthalmitis
YUAN Rongdi,HE Xiangge,LIU Shaozhang,et al.
(Department of Ophthalmology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)
Abstract: Objective To evaluate the therapeutic effects of vitrectomy combined with intraocular injection on traumatic endophthalmitis．Methods The clinical data of 42 cases of traumatic endophthalmitis were analysed．All the cases were treated with vitrectomy combined with drugs injection in vitreous chamber．Results The visual acuity was improved in 35 eyes among 42 cases．Five eyeballs were atrophied,2 eyesballs were excised because of uncontroled inflammation.Conclusion Vitrectomy combined with vitreous chamber injection is effctive on traumatic endophthalmitis．The early diagnosis and treatment is important．
Key words：vitrectomy;vitreous chamber injection;eye injury;endophthalmitis
眼内炎是眼外伤后严重并发症，若不及时采取有效治疗措施，常导致视功能和眼球丧失。由于血眼屏障的存在，采用普通抗生素给药方式在眼内不能达到有效浓度，眼内炎症无法控制，玻璃体切割联合玻璃体腔注药是目前治疗眼内炎最有效的方法［1］。我院2001年1月~2006年12月行玻璃体切割联合药物治疗外伤性眼内炎患者42例，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组42例42眼，男性32例，女性10例，男女比例3：1；年龄3~52岁，平均31.2岁。受伤至玻璃体手术时间1～38天，平均（9.5±1.4）天。42例中，球内异物17例，铁丝、剪刀、铁钉刺伤13例，爆炸伤5例，竹签及树枝刺伤4例，注射器扎伤3例。6例术前合并有视网膜脱离，15例院外进行过全身和局部抗生素治疗，11例进行过结膜下注射抗生素加地塞米松，均未进行过玻璃体注药。眼内炎诊断标准：（1）外伤后出现眼球疼痛，畏光流泪；（2）结膜混合充血，角膜水肿，前房大量渗出并积脓或玻璃体积脓；（3）B型超声波检查发现玻璃体内有团球状浑浊。术前视力：无光感8例，光感9例，手动11例，数指～0.05 14例。
2 治疗方法
入院后均行平坦部玻璃体取材，抽取0.2ml玻璃体行细菌、真菌培养加药物敏感实验，无球内异物者同时向玻璃体腔注射1mg万古霉素联合1mg头孢他啶，及0.4mg地塞米松，观察1~3天。对病情无改善或病情恶化者，即行玻璃体切除联合玻璃体腔内注药术。对伴有球内异物者，先解除周围牵引，再根据异物大小由平坦部切口（或扩大切口）用异物镊取出，自角膜缘切口取出大异物。对晶体混浊或影响手术操作者行晶体切除；对周边玻璃体无法彻底切除或裂孔位于周边者行巩膜环扎；对增殖明显、无法彻底解除或行视网膜切开者行硅油填充；对合并视网膜脱离或有视网膜脱离可能者(已行0硅油填充者除外)行C3F8填充，术中裂孔行光凝或冷凝。术毕玻璃体内注药同术前，注射量为术前的1/10［1］。术后应用广谱抗生素、皮质类固醇静滴。对疑有真菌感染者禁用皮质类固醇。根据培养结果再选择有效抗菌药物。
结果
1 病原体检测结果
42眼中14眼玻璃体培养结果阳性，无菌生长28例，培养阳性率33%，其中11例为革兰氏阳性球菌感染，5例为表皮葡萄球菌，3例为金黄色葡萄球菌，2例腐生葡萄球菌，1例链球菌；2例革兰氏阴性杆菌为铜绿假单胞杆菌；1例曲霉菌。
2 疗效
42例患者中，6例单纯行玻璃体注药炎症控制，36例行玻璃体切除手术的患者中，17例合并异物取出术（其中3例患者异物自角膜缘切口取出），9例术中行晶状体切除术，3例行C3F8填充，10例行硅油填充，13例行环扎术。术后随访1~3个月，35眼视力有不同程度提高，5眼眼球萎缩（其中3眼为术前无光感），2眼因炎症未控制行眼球摘除加义眼胎植入术。本组术前和术后视力变化见表1。
3 术后并发症
36例玻切患者中，8例术后发生视网膜脱离，其中2例为C3F8填充患者，1例为硅油填充患者，此8例中，1例放弃治疗，另7例再次行视网膜复位联合硅油注入术，视网膜均复位。硅油填充患者术后6~12个月行硅油取出术，其中1例因视网膜再次脱离导致眼球萎缩。2例患者炎症控制，网膜复位，但眼球发生萎缩。2例术后玻璃体积血，视网膜脉络膜脱离眼球萎缩。2例术后炎症未能控制行眼球摘除术。
表1 术前及术后视力对照表（略）
讨论
1 眼球穿通伤在眼球伤口开放的同时病原菌进入眼内，而眼内组织对病原体防御机能较差，玻璃体又是病菌很好的培养基，发生眼内感染后极易扩散，破坏眼内组织甚至整个眼球。随着手术方法的改进及有效抗生素的应用，外伤后眼内炎的发病率和致盲率在逐年下降。
2 眼内炎治疗及手术时机的选择：眼内炎的首选治疗是玻璃体腔注药。在眼内炎早期，眼底尚能看见，可行单纯玻璃体腔注药，由于不受血眼屏障的影响，可达到有效的药物浓度，使炎症控制，治疗效果与玻璃体手术相同［2］。玻璃体注药要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒反应。常用的玻璃体腔注药：对细菌感染给予去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml+头孢他啶1mg/0.1ml；真菌感染给予二性霉素0.005mg/0.1ml。联合地塞米松0.4mg/0.1ml，可减轻炎症反应［2］。本组25例首先行玻璃体腔注药，其中6例（24%）炎症控制，避免了玻璃体切除手术的并发症，本组其余患者仍需行联合玻切手术，此与就诊时间晚，炎症较重，单纯注药无法控制有关，毒素在细菌死亡后仍可发生持久性眼内炎，引起神经节细胞层、内核层、外核层的细胞由内向外溶解坏死脱落，形成牵引性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。要有效地控制炎症，必须联合玻璃体手术，特别是合并眼内异物或视网膜脱离的。玻璃体手术可以同时摘除异物，预防和治疗视网膜脱离，有效清除病原体、毒素、炎症反应产物和病原体培养基——玻璃体，改善药物在玻璃体腔的弥散，有效地控制炎症。玻璃体切除手术联合眼内注药是目前公认的治疗化脓性眼内炎的有效方法，但手术时机的选择仍有争议，外伤后立即手术，玻璃体黏着牢固、基底部难以切除干净；葡萄膜充血、术中易发生玻璃体出血。而等待玻璃体发生后脱离再手术，眼内炎的毒性反应可造成视网膜进一步损害，纤维组织增生又增加了手术的难度。本组2例眼球摘除及5例眼球萎缩患者急救站在伤后5~38天就诊，由此可见，外伤后时间越长，对视网膜及周围组织的损害越严重，术后并发症越多，预后越差。因此早期行玻璃体切割联合抗生素玻璃体腔注射极为重要。我们认为单纯玻璃体腔注药后，必须严密观察病情，若1~3天后炎症仍未控制，病情继续加重则应及时行玻璃体切除术同时注入广谱抗生素。对药物治疗炎症得到控制者，每3天1次B超检查，对玻璃体混浊无明显改善者待玻璃体后脱离后再行玻璃体切除术。在观察过程中，如有视网膜脱离发生或感染再度加重，则应立即手术；对确诊或疑有玻璃体腔异物者，应及早行玻璃体切除联合眼内异物摘出术，以消除感染源。
3 病原学检查：眼内炎的诊断依据是病原学检查，及时进行玻璃体培养，明确致病菌，选择有效药物，指导全身及玻璃体腔内用药十分重要。病原菌培养的阳性率常常受取材时间及培养技术等限制。本组14眼玻璃体培养结果阳性，培养阳性率33%，低于文献报道［3］，可能与许多病例在取标本前已用过大量抗生素有关，另外，培养瓶和培养基的选择也会影响细菌培养的阳性率。标本取出后，应立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养瓶。如果培养出细菌，再根据情况接种于不同培养基。取出标本的同时还应行革兰染色或真菌染色，根据染色结果初步选定抗生素，再根据培养和药物敏感实验结果调整抗生素［4］。外伤性眼内炎通常革兰氏阳性菌为80％，革兰氏阴性菌为10％，真菌为7％［5-7］。本组革兰氏阳性菌最多（78.5%），与文献报道一致。外伤后眼内炎的感染菌谱广泛，混合感染多见［6-8］，因此，对外伤性眼内炎的用药，在未作细菌培养和药敏之前，一旦细菌培养为阴性应首选对革兰氏阳性菌敏感的药物同时应联合用药以预防革兰氏阴性菌的感染和混合感染。本组病例选用对革兰氏阳性菌敏感的万古霉素和对革兰氏阴性菌敏感的头孢他啶经睫状体平坦部玻璃体腔注射，25例患者（无眼内异物患者）中6例炎症控制，此6例患者均为就诊早、炎症反应较轻的眼内炎患者，而炎症未控制者均为就诊晚、病情严重的病例。对单纯玻璃体内注药难以清除病原菌、毒素及坏死组织且合并眼内异物或视网膜脱离的患者，需行玻璃体切除术， 同时联合玻璃体腔内注药。本组病例经玻璃体注药，玻璃体切割治疗，42例中40例（95%）炎症控制，2例患者摘除眼球，1例为革兰氏阴性菌-铜绿假单胞杆菌，1例曲霉菌。革兰氏阴性菌起病急，发展快，对眼内组织破坏严重，往往预后较差。而真菌性眼内炎潜伏期较长，早期培养常常难以发现致病菌，不能早期正确治疗，导致病情延误，炎症不能控制。近年来，由于广谱抗生素和皮质类固醇的大量应用，真菌性眼内炎的发病率有所增加。本组病例中有1例是真菌感染，这提醒我们，在长期应用广谱抗生素病情不见好转的患者，要考虑到真菌感染的可能。
4 术后并发症及预防：外伤性化脓性眼内炎者玻璃体切除术后视网膜脱离发生率高，这是由于眼内炎的毒性作用，使视网膜严重水肿，坏死，组织极为脆弱。而玻璃体切除手术的创伤易形成视网膜裂孔。因此，玻璃体切除术中要小心操作，要提高切割速率，降低吸引力，减少对玻璃体牵引及视网膜的损伤。本组患者玻璃体切割术后8例（22%）发生视网膜脱离，与文献报道［9］25%的发生率接近。3例气体填充患者中，2例术后发生视网膜脱离，因此，对气体填充患者术后应加强随访，早期发现裂孔，及时行视网膜裂孔光凝或冷凝处理，否则视网膜脱离将迅速发生。化脓性眼内炎的毒性作用及严重的炎症破坏了睫状体上皮的房水分泌功能，同时睫状体炎性增生睫状前膜形成，导致房水分泌障碍，引起术后低眼压。本组2例单纯眼球萎缩患者可能与此有关。因此，手术中要尽可能的清除基底部玻璃体及睫状体病灶。
5 玻璃体切除术的疗效与眼内炎的严重程度相关，而眼内炎的严重程度主要与病原菌的毒力及持续时间相关。早期诊断，及时行玻璃体切除联合玻璃体内注药，可清除炎症和坏死组织，维持玻璃体内抗生素浓度，以达到保存眼球和恢复一定视功能的目的，是治疗外伤性眼内炎十分有效的方法。
【参考文献】
［1］ Ooishi M,Miyao M,Abe T.Bacterial endophthalmitis［J］.Nippon Rinsho,1994,52(2):497-501.
［2］黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2000.326.
［3］朱茜，王艳，荣翱.化脓性眼内炎病原体检查及药敏分析［J］.同济大学学报，2006，27（1）：80-83
［4］黎晓新，张正.眼内炎的诊断与处理及预防［J］.中华眼科杂志，2006，42（10）：946-950.
［5］王彤，吕沛霖，陈丽红.儿童外伤性眼内炎50例临床治疗分析［J］.国际眼科杂志，2005，5(2)：294-295.
［6］Kresloff MS，Castellarin AA，Zarbin MA．Endophthalmitis［J］.Surv Ophthalmol,1998，43(3)：193-224.
［7］Alfaso DV．Vitreoretinal surgery in the injured eye［M］．Philadelphia：LippincottRaven Publishers，1999.338-348.
［8］Meredith TA.Post traumatic endophthalmitis［J］.Arch Ophthalmol,1999,117(4):520-521.
［9］吴振中，蒋幼芹．眼科手术学［M］．北京：人民卫生出版杜,1994.328.
|
