【摘要】 目的：分析急性闭角型青光眼自然病程，探讨视力下降的影响因素和个性化治疗方案。方法：回顾205例急性闭角型青光眼住院患者的临床资料，对现病史、术前检查、手术治疗时机、手术方案、手术后并发症及处理、出院时视力及影响因素、随访资料进行分析。结果：收集到完整资料205例，药物治疗7例，选择手术治疗198例（96.6%）。198例手术眼中出院时视力下降108例(54.6%),不变42例(21.2%),好转48例(24.2%)；7例未手术眼中6例未变，1例好转。并发性白内障101例，虹膜萎缩瞳孔散大固定89例。结论:急性闭角型青光眼是一组相对独立的眼前节症候群。高眼压除对视神经损害外,对角膜、虹膜、晶状体等屈光间质的损害也是造成视力下降的重要原因。急性闭角型青光眼的治疗应针对不同患者、不同分期实施个性化治疗方案。
【关键词】 闭角型；青光眼；分期；视力；临床分析；并发症
Clinical analysis of acute angleclosure glaucoma in 205 casesQingXiang Xu, YanQiu Tong, Ren Na, Ling Liu, ZhongWei Sun, Gang Sun, QuanLiang Department of Ophthalmology,Forestry General Hospital of the Inner Mongolia Autonomous Region, Yakeshi 022150, Inner Mongolia Autonomous Region,ChinaAbstractAIM: To analyze the natural course of acute angleclosure glaucoma and to explore the effect factors of vision and personalized treatment.METHODS: Clinical data of 205 cases of acute angleclosure glaucoma patients, including current medical history, preoperative examination, timing of surgical treatment, surgical options and postoperative complications of treatment, discharge and impact of visual factors, followup data were retrospectively analyzed.RESULTS: The information collected from 205 cases, with seven cases of drug treatment, 198 cases of surgical treatment (96.6%).Of the 198 cases of surgical eyes, vision decreased at discharge in 108 cases (54.6%), remained the same in 42 cases (21.2%), improved in 48 cases (24.2%); 7 cases of the eyes without surgery remained unchanged in 6 cases, 1 case improved. There were 101 cases of complicated cataract, 89 cases of iris atrophy and fixed mydriasis.CONCLUSION: The acute angleclosure glaucoma is a group of relatively independent anterior segment syndrome, in addition to optic nerve damage, interstitial damage of the high intraocular pressure ,such as cornea, iris,and lens ,is also an important reason for decreased vision. Acute angleclosure glaucoma treatment should be different for different patients, with the phased implementation of personalized treatment.
KEYWORDS: angleclosure; glaucoma; stages; vision; clinical analysis; complications0 引言
目前我国对原发型急性闭角型青光眼定义为：原发性房角关闭所导致的急性眼压升高，伴有或不伴有青光眼型视盘改变或视野缺损，并按传统的分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期[1]。而按国外首先是Faster等[2]提出了原发性闭角型青光眼的ISGEO（国际地域性和眼科流行病学组）分类系统，似乎将急性闭角型青光眼归类为原发性前房角关闭中由于瞳孔阻滞的急性状态。为了探讨急性闭角型青光眼的自然病程、视力下降的影响因素及个性化治疗方案，现将我院眼科从20050701/20080701住院治疗的急性闭角型青光眼205例的临床资料进行回顾性分析并报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本院眼科20050701/20080701共收治急性闭角型青光眼205例205眼，均为单眼发作，其中男51例，女154例，男∶女=1∶3，年龄49～83(平均56.8)岁。入院视力，发作眼0.3以上46例，0.1～0.3之间98例，0.1以下61例，对侧眼有发作史32例，21例曾经行青光眼手术或药物治疗。发病距就诊时间1d～16mo，平均21d。既往患眼有间断发作史42例。入选诊断指标：中华医学会青光眼学组1987年制订的“全国青光眼诊疗初步建议”，急性闭角型青光眼又按临床阶段进行分期，分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。入院后诊断为急性闭角型青光眼先兆期17例（8.3%），急性发作期41例（20.0%），间歇期67例（32.7%），慢性期61例（29.7%），绝对期19例（9.3%）。测眼压24.5～63.8（平均35.9）mmHg。
1.2 方法
治疗分别和/或联合应用200g/L甘露醇400mL快速静脉点滴；乙酰唑胺500mg首次口服后，250mg/次，2次/d口服；10g/L硝酸毛果芸香碱滴眼液每隔5min点一次，共点12次。1h后眼压降至正常，角膜水肿消退，视力提高37例（18.2%），6h后视力提高48例（23.4%），1d后视力提高78例（38.0%），3d后视力提高109例（53.2%），1wk后视力提高186例（90.7%）。其中19例绝对期青光眼对药物治疗不敏感，眼压平稳.炎症反应消退后3d开始选择手术治疗198例（96.6%）；虹膜根切术39例（19.7%）；周边虹膜切除或激光周边虹膜切除术：对于急性浅前房、浅前房发作间期、房角粘连闭合范围累计<180°，无视乳头和视野缺损者，施行激光周边虹膜切除术。单纯小梁切除术：药物治疗未能控制眼压，以及房角粘连闭合范围>180°的急性闭角型青光眼行单纯小梁切除术或睫状体冷冻术。小梁切除加虹膜根切术140例（70.7%）；睫状体冷冻术19例(9.6%)。
2 结果
手术后并发症:浅前房19例,滤泡不形成29例,虹膜睫状体炎89例,并发性白内障101例;滤过泡瘘18例，无眼内炎及交感性眼炎发生。198例手术眼中出院时视力下降108例(54.6%),不变42例(21.2%),好转48例(24.2%)；7例未手术眼中6例未变，1例好转。影响视力的主要因素:视神经萎缩;晶状体混浊;虹膜萎缩;瞳孔散大固定;角膜翳形成;晶状体虹膜隔前移位。有随访资料59例(28.8%),随访时间3～4a。
3 讨论
急性闭角型青光眼发作期高眼压对眼前节的破坏要远大于对视神经的损害，以最短时间将眼压降至安全范围，使角膜、角膜内皮、虹膜组织、晶状体免受损害，最大限度保护眼前节屈光系统[3]。有研究表明：60%～75%的急性发作期患者至少在短期内不引起视神经和视野的损害[4]。对于这一时期的治疗，以降眼压、控制炎症反应保护屈光系统为主要目的。本组病例中有140例（70.7%）实施了小梁切除加虹膜根切术，出院时视力较手术前下降有101例（72.1%）；主要影响因素有术后浅前房19例；虹膜睫状体炎89例；并发性白内障101例，滤泡瘘18例，而出现视乳头改变的5例，视野改变的8例。小梁切除术后第7wk患者出现近视，3wk后缓解，推测与术后早期浅前房，睫状体位置前移、睫状小带松弛，晶状体增厚、屈光力增强有关[5]。Byrne等[6]认为部分原因在于术后低眼压导致脉络膜增厚。绝大多数的急性原发性房角关闭不引起视野缺损，仅有少数发生视野损害而多以上方视野缩窄为主，视盘的表现为平坦而苍白的缺血性改变为主。许多研究表明小梁切除术后浅前房对角膜内皮细胞的影响较大，浅前房的发生使术后炎症反应更为严重，虹膜对角膜内皮造成机械性损害，房水代谢也发生相应改变，尤其是虹膜与角膜内皮的接触减少了该区域的房水流动，进而增加了细胞的脆性，造成了细胞的死亡[7]。尽管行小梁切除术后，由于周边切口的存在，也达到了解除瞳孔阻滞的效果，但是其后果是人为增加了滤过手术的风险，可能是青光眼医源性盲的重要因素。故认真领会小梁切除术在急性闭角型青光眼治疗中作用机制是非常重要的。急性闭角型青光眼急性期的多数患者可以通过药物治疗而降低眼压，然后根据房角粘连、关闭的范围和程度选择周边虹膜切除术或小梁切除术。手术应尽量安排在疾病缓解期或眼压相对控制后进行，急性发作后或者小发作后缓解期青光眼患者，由于解剖的高危因素存在，房角再次关闭或粘连，关闭范围扩大几乎不可避免。因此，对于停药 48h后眼压仍不升高的缓解期青光眼患者，也需积极实施激光或周边虹膜切除术，而不应采取药物治疗或者随访观察方案。
另外急性闭角型青光眼眼压升高的机制或模式的特殊性，也使视功能的损害有自身的特点。急性闭角型青光眼是否属于一种眼前节疾病，而视神经损害只是疾病发展过程中的并发症，应进一步探讨。总之，急性闭角型青光眼可以看做是一组相对独立的眼前节症候群,高眼压除对视神经损害外,对角膜、虹膜、晶状体等屈光系统的损害也是造成视力下降的重要原因。急性闭角型青光眼的治疗应针对不同患者不同发展阶段实施个性化治疗方案，将眼前节组织的损害减少到最低程度,从而保护视功能。
【参考文献】
1 中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识.中华眼科杂志2008;44：862863
2 Faster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, et al. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol 2002;86：238242
3 Dhillon B, Chen PT, Lim ASM. Field loss in primary angle closure glaucoma. Asiapac J Ophthalmology 1990;2：8587
4 Ma Q, Zeng SQ. Phacoemulsification and IOL implantation for angle closure glaucoma previously treated by laser iridotomy. Int J Ophthalmol
(Guoji Yanke Zazhi)2009;9(1):57
5 Canliffe IA, Dapling RB, West J, et al. A prospective study examining the changes in factors that affect visual acurey following trabeculectomy. Eye 1992;6：618622
6 Byrne SF, Green R. Ultrasound of the eye and orbit，ST. Louis：MosbyYear book 1992:7980
7 Fiore PM, Richter CU, Arzeno G, et al. The effect of anterior oh amber depth on end othelial cell count after fileration surgery. Aroh Ophthalmology 1989;107：1609161
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