【摘要】 总结1例青光眼硅管植入术治疗虹膜角膜内皮综合征的手术配合体会。术前熟悉手术操作基本过程，备齐手术所需特殊器械，规范术中管理，做好病人的心理护理，严格无菌操作，正确使用显微镜是其配合的关键。

　　【关键词】 虹膜角膜内皮综合征;青光眼;手术配合

　　虹膜角膜内皮综合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICE)是以角膜内皮、前房角、虹膜异常和继发性青光眼为特征的慢性进行性眼病，是一种特别难治的顽固性青光眼[1]，其滤过性手术的成功率低及预后较差[2]。青光眼硅管植入术是继滤过性手术、小梁切除术等治疗虹膜角膜内皮综合征的一种有效手术方法。我院于2009年2月收治1例ICE继发性青光眼病人，该疾病罕见且致盲率极高，病人实施硅管植入术联合丝裂霉素治疗后有效降低眼压，取得了满意的效果。现将手术配合报告如下。

　　1 病例介绍

　　病人，女，59岁，因右眼视力下降伴眼红、胀痛1月余，诊断为虹膜角膜内皮综合征继发青光眼入院。专科检查：右眼视力0.2，眼压46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。裂隙灯检查：右眼结膜充血(+)，角膜雾状水肿，虹膜基质萎缩，约5 mm×6 mm大小的裂孔形成，原瞳孔向鼻侧移位，呈竖椭圆形约2 mm×4 mm，光反射(+)，晶体混浊。散瞳查眼底提示：视盘边清色淡。入院后应用降眼压药物治疗，未能有效地控制眼压。于2009年2月17日在局部麻醉下行青光眼硅管植入术，术中联合应用丝裂霉素，术毕包眼安返病房。术后1 d开放滴眼。术后右眼视力0.4，眼压11 mmHg，角膜恢复透明，无恶性青光眼、脉络膜出血等严重并发症，全身情况好，遵医嘱带药出院，定期复查。

　　2 手术方法

　　病人仰卧于手术台，作以穹隆为基底的结膜瓣，暴露巩膜。将浸有0.2 mg/mL丝裂霉素的棉片置于颞上方近赤道部筋膜囊下，4 min后取出，100 mL生理盐水彻底冲洗干净。以角膜缘为基底作大小约3 mm×4 mm方形巩膜瓣，深达巩膜厚度1/2，基底至角膜缘前0.5 mm。平衡盐溶液冲洗引流管使阀门打开并确保引流物通畅。将青光眼引流盘置于颞上方近赤道部筋膜囊下，60普理灵非吸收线间断缝合2针固定引流盘于颞上方巩膜面上，上直肌与外直肌之间。2.5 mL注射器针头从巩膜瓣下穿刺入前房，将引流管剪成2 mm～3 mm的斜面经此通道插入前房长度约2 mm，斜面向上，断端在虹膜面之上，并远离角膜内皮面。100非吸收缝合尼龙线间断缝合巩膜瓣。100可吸收线关闭球结膜切口，于角膜缘处褥式缝合2针固定结膜瓣。

　　3 术前准备

　　3.1 术前访视 术前1 d手术室护士访视病人，详细阅读病历，了解病情及病人的心理状况,重视全身疾病如高血压、糖尿病等的调查。由于该病例罕见，病人精神高度紧张和焦虑，害怕手术疼痛、手术失败及术后视力不能恢复等而对手术产生恐惧感。针对这些问题，我们向病人主动详细介绍手术室环境、所用仪器性能、手术大概过程、手术所需时间、术中的体位、手术可靠性、安全措施及术中配合要点，告诉病人术中、术后打喷嚏、咳嗽、情绪紧张、呕吐、用力排便可增加巩膜表层静脉压，从而增加睫状血管壁内外压力差，促使管壁破裂、出血，术中有不适可张口呼吸，保持全身肌肉放松，避免屏气，不要用力挤眼，挤眼可使睫状动脉出血。并向病人解释手术是治疗青光眼的最终办法，目的是通过手术降低高眼压以减轻角膜水肿，防止进一步损伤视神经，以挽救眼球。并且详细介绍其他青光眼病例手术的效果和有关用药时的注意事项及可能发生的副反应，使病人及家属对青光眼手术和并发症发生后的处理有正确的认识，消除对手术的恐惧心理。

　　3.2 物品、器械准备 手术所需钻石刀、小梁剪、维纳斯剪、结膜镊、青光眼引流阀、丝裂霉素等特殊器械与药品;准备各型号注射器、导液袋、输液器、吸血海绵、各种缝线等耗材;高倍手术显微镜，术中监测系统，眼科常规显微手术器械、无菌手术铺巾及麻醉药2%利多卡因针与0.75%丁哌卡因针等。

　　3.3 病人的准备 术前快速静脉输注20%甘露醇250 mL，30 min滴完。术前30 min用1%毛果云香碱滴眼液滴术眼缩瞳，每次间隔5 min，连续4次。剪术眼睫毛，泪道冲洗，常规冲洗结膜囊，术前30 min肌肉注射巴曲酶1 U。

　　4 术中配合

　　4.1 严格“三查七对” 病人进入手术室后，巡回护士查对病人姓名、性别、手术名称、眼别和麻醉方式、缩瞳情况、是否有带药等，摆好病人体位，使病人平躺于手术床中央，头下垫一中央空心的软垫，调整好体位，调整手术床与座位高度，对好光源，吸氧，连接好监护仪，摆好显微镜脚踏位置，将显微镜调整到医生所使用的最佳功能状态。

　　4.2 严格无菌操作 根据医嘱给病人滴入表面麻醉药，注意瓶口勿接触到病人眼睛而污染。常规用0.5%碘伏消毒术眼，睫毛根部应彻底消毒，消毒时嘱病人轻闭眼睛，顺着睑裂方向由内向外，范围上至前额发际、下至鼻唇沟，两侧分别至鼻中线和太阳穴，操作中严格遵守无菌原则。所有消毒灭菌物品均严格检查确保在有效期内使用。

　　4.3 严密观察病情 术中护士注意观察病人的反应，注意观察生命体征、肢体反应及语言，不时询问病人有无不适，以便及时发现问题并及时处理。

　　4.4 其他特殊配合 根据医嘱配制丝裂霉素，保证丝裂霉素浓度准确并记录丝裂霉素放置的时间，阀门的使用严格按照植入性材料的规定进行填写。

　　5 讨论

　　ICE有50%以上在发病过程中会伴发高眼压，其机制是由于异常的角膜内皮细胞和弹力膜增生使房水循环受阻，引起眼压升高[3,4]。在病程的早期，局部降眼压药一般能奏效，随着病程的发展和房角粘连范围的扩大，手术治疗往往成为唯一的选择。以往术式有睫状体分离术、冷冻术或透热术及滤过性手术，术后仍然不能阻止内皮细胞及类后弹力膜样组织生长、侵入滤过泡、角巩膜手术区及前房角，形成粘连闭锁，导致手术失败，虽然重复手术，仍无法控制眼压升高，最终因大泡性角膜病变及晚期青光眼而丧失视功能。采用青光眼阀硅管植入手术，大大改善了ICE的治疗局面。其引流管植入前房引流房水， 同时在赤道部植入与长引流管相连的引流盘，在其周围房水由此被动扩散或渗透入眶内组织细胞间隙，被毛细血管及淋巴管吸收，避开了内皮细胞增长区域，形成永久性房水引流通道，并且其内部的单向压力敏感阀门具有自动调节眼压的特点，起到调节房水流量的活瓣作用，很好地维持了眼球内环境的稳态，免除了摘除眼球的痛苦。术中应用的丝裂霉素具有烷化作用，与DNA双螺旋结构形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制成纤维细胞DNA复制，阻止成纤维细胞产生胶原物质，抑制滤过口瘢痕的形成。本例通过青光眼硅管植入术联合应用丝裂霉素，有效降低眼压，减轻角膜水肿，挽救了病人的眼球，提高了生活质量。在手术配合上，备齐所需特殊器械，熟悉手术步骤，规范术中管理，与手术医生形成高度默契的配合，使手术能达到较好预期效果，提高手术成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 刘菲,荣运久,唐恺,等.Ahmed青光眼阀治疗虹膜角膜内皮综合征[J].中国实用眼科杂志,2005,23(2):197198.

　　[2] 刘凤玲.1例虹膜角膜内皮综合征继发性青光眼的护理[J].临床护理杂志,2007,6(1):3031.

　　[3] Tseng SCG,Prabhaswat P,Lee SH.Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstructine[J].Am J Ophthalmol,1997,124(6):765774.

　　[4] Shimazaki J,Yang HY,Tsubota K.Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconst ruction in patients with chemical and thermal burns[J].Ophthalmol,1997,104(12):20682076.