【关键词】 角膜;干细胞移植;翼状胬肉

　　翼状胬肉为常见的眼表疾病，既往药物治疗及单纯胬肉切除术临床效果均不理想，其复发率可高达30%～50%[1]。近年来随着角膜缘干细胞理论的提出和认识，治疗翼状胬肉的手术方法也在不断改进。我们采用显微镜下术眼自体角膜缘干细胞移植术治疗原发性及复发性翼状胬肉，不仅为病变区角膜缘提供正常的角膜干细胞，维持角膜表面的完整性，而且有效地阻止异常结膜组织和浅层新生血管侵及角膜，进而有效地阻止胬肉的复发，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 本组16例(18眼)，其中12眼为原发性翼状胬肉，6例为一次手术后复发性胬肉，男12例，女4例，年龄45～60岁，平均52.5岁，眼局部无活动性炎症，无其他眼手术史，翼状胬肉均肥大且充血明显，侵及角膜缘内达3 mm以上。

　　1.2 手术方法 (1)切除翼状胬肉：手术均采用0.5%盐酸丙美卡因三次表面麻醉，协同2%利多卡因胬肉体部下注射麻醉。用刀片从胬肉头部向角膜缘方向仔细剖分，使胬肉头颈分离，于胬肉颈部将表层结膜划开，将结膜与其下变性肥厚组织钝性分离至泪阜处，剪去胬肉头部及体部下组织，暴露部分巩膜，烧灼出血点，注意勿伤及内直肌。(2)制作角膜缘干细胞移植片：在术眼健侧角膜前约0.5～1.0 mm处用刀片沿角膜缘弧线作一深达角膜基质浅层的切开，再用角膜隧道刀经切口作一角膜缘板层分离，至角膜缘后4～5 mm，然后将分离的角膜缘板层连同球结膜一并剪下。(3)缝合：上皮面向上，角膜侧向前，植片角膜缘与胬肉切除处角膜缘对合，用10-0显微尼龙缝线带浅层巩膜固定植片两侧和巩膜侧，植片所附结膜与自体结膜残缘连续缝合。(4)取材区的处理：将球结膜创口两侧稍作剪开并分离，然后稍向前拉以覆盖角膜缘创面并固定缝合2针。(5)术后处理：术毕结膜下常规注射庆大霉素和地塞米松混合液0.7 ml，结膜囊涂红霉素眼膏，单眼绷带包扎。3日后换药，并开始滴抗生素、类固醇皮质激素眼液4周，2周后拆除缝线，6个月内定期复查。

　　2 结果

　　所有病例术后早期眼部均有轻度充血、水肿、畏光、流泪及异物刺激感，但3～4天后逐渐减轻。术后1周新生上皮水肿，1～2周后上皮覆盖创面，水肿消退，角膜逐渐恢复透明性，角膜植片平滑、愈合好。术后视力保持不变或较术前有所提高。取材处伤口2～3周完全愈合。

　　随访期内无一例发生持续性上皮缺损、感染和排斥反应，植片无新生血管长入，无翼状胬肉复发。

　　3 讨论

　　3.1 术式的选择 翼状胬肉术后有较高的复发率，一旦胬肉复发，不仅发展更快，而且还有睑球，眼球运动受限等并发症，甚至出现复视、散光等。而二次以上单纯的胬肉切除，术后复发率可激增至50%～80%[2]。既往有手术切除联合应用抗代谢药物的方法，或手术切除联合射线照射的方法来治疗复发性翼状胬肉，均因副作用多而无法广泛应用。而结膜或唇黏膜移植术，虽简便易行，但对翼状胬肉波及角膜范围广、位置深、角膜板层剖切后残余角膜植床较薄的患者，单纯结膜或黏膜移植难以恢复正常角膜厚度，且角膜有新生血管的危险[3]。羊膜移植术主要是依靠角膜创面周围正常的角膜上皮细胞的移行生长来修复创面，故创面修复的速度比较缓慢，尤其对存在较严重的角膜缘干细胞损害者，其角膜创面的修复就更加困难，从而为纤维血管组织的长入提供了方便，而角膜创面修复的快慢及纤维血管组织的生长与术后胬肉的复发有着密切的联系。

　　角膜缘上皮及其浅层基质中存在着角膜上皮来源的干细胞，角膜缘干细胞不仅是角膜上皮增殖和分化的来源，而且还具有阻止结膜细胞向角膜缘内生长的屏障功能。已有报道，在翼状胬肉的发展过程中，存在着不同程度的角膜缘干细胞损害，切除翼状胬肉使局部角膜缘干细胞丧失殆尽。本术式以自体患眼健侧作供体替换损伤的角膜组织，通过供体干细胞的增殖、分化和向心性移行来修复、稳定受损伤的角膜表面，阻止新生血管的长入，重建角膜缘干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障，更接近角膜的生理特性，形成的眼表面更稳定。同时，由于取材区避开了内眼手术切开常选用的上方或颞上方角膜缘，避免了对日后白内障手术的影响。由于其机制是利用角膜缘干细胞作为生发源地，故不需要切取太多角膜片。已经证明，翼状胬肉患者眼颞侧2～3 mm宽角膜及角膜缘组织可以满足移植的需要，而且不影响取材处的愈合。术后角膜缘植片与结膜植片连成一体，得到了完整的眼表上皮联合体。既为病变区提供了健康的干细胞，促进角膜创面的迅速上皮化，遏止纤维血管组织向角膜表面的生长，又有完好的机械屏障作用，防止翼状胬肉的复发。

　　3.2 操作要点 (1)手术必须在显微镜下进行，既能干净彻底地清除胬肉，避免胬肉组织残留，同时抑制细胞外基质蛋白沉积和纤维血管组织増生，改善并恢复角膜缘干细胞功能，这是预防翼状胬肉术后复发的关键。(2)角膜缘组织仅宽2～3 mm，若用尖刀剖切，过浅会造成角膜切缘破损及上皮细胞损伤;过深会造成健侧角膜基质损伤，又不利于植片上皮细胞的移行修复。故此处最好用角膜隧道刀分离，另外结膜植片要尽可能薄，带有较多结膜下组织将导致植片不能与创面紧密贴合，影响存活。(3)尽可能地保持角膜缘和结膜植片的完整性，保证角膜缘能够提供足量的正常干细胞。角膜缘及结膜植片均需保持上皮面朝上。(4)角膜缘植片与角膜缘创面大多不能完全对合，缝合时主要将供受体的角膜缘处对合良好为准，使植片平整地贴附于病变角膜缘创面。(5)术后早期应用典必舒、金因舒眼液，既可抑制瘢痕増生，又可减轻角膜云翳，成纤维生长因子又可促进角膜上皮修复。

　　所以，本组16例(18眼)原发性及复发性翼状胬肉采用显微镜下切除联合自体角膜缘干细胞移植的眼表重建来治疗，具有病变组织清除彻底、角膜创伤小、创面修复快、并且安全无排斥反应，手术操作简便、安全，不损伤健眼，无复发，且重建的眼角膜表面更接近生理状态。

　　【参考文献】

　　1 严密.眼科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，69.

　　2 张传点，孙立新.羊膜及角膜缘上皮移植术治疗复发性翼状胬肉.眼外伤职业病杂志，2001，23：42-43.

　　3 席晓勍，朱志忠.复发性翼状胬肉的自体眼表移植术.中国实用眼科杂志，2001，3：222.