马晓华

　　[ 名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体?谁是决策主体?谁是管理主体?谁是监督主体?这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态 ]

　　近日有媒体报道称，北京市将对公立医院亏损项目进行全额补贴，以此减少公立医院过度医疗行为。

　　此前，湖北省召开公立医院改革试点工作会议，动员部署全省公立医院改革试点工作。这是继镇江、芜湖、鞍山、宝鸡等城市后，又启动的一个试点。

　　目前在全国范围内，政府对医院的补偿只占总体运营费用的不足10%。而药品收入占到了医院总收入40%左右，医院的牟利动机也加大了“看病贵”的问题。

　　但是，目前公立医院改革的进展很多还仅仅是局限在文字方案上，执行的配套具体措施还都没有真正出台。

　　“试点市都是一样的，国家政策都是宏观层面的口号性的文件，需要落地型的政策，现在洛阳市的改革方案刚在省里通过，还需要报国家的相关部门，真正实施，还需要时间。”一位河南省卫生厅工作人员表示。

　　我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到1%。

　　也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上，非营利性医院的问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此都将“戛然而止”。

　　进展缓慢

　　自新医改实施方案公布后，各项配套政策在相继公布，而且已有许多省的实施方案陆续出台。然而，从所有已出台的方案和政策看，被称为“深水区”的公立医院改革并未发现有多少实质性的措施安排。

　　中国的新医改已经行进了一段路程，但是公立医院迟迟还没有真正拉开帷幕，从它的迟缓的进程就可以看出改革者对公立医院改革的谨慎，毕竟这是整个医改规划的核心，也关系到整个医改成功与否。

　　而这绝非易事，长期以来对公立医院的多头管理令改革牵涉极广。财政部门管钱，负责给医院拨;计划部门负责大型仪器的设备引进和改造;卫生部门负责机构和人员准入;物价部门负责定价;社保部门负责医疗保险;税务部门照章收税;外经贸部门负责涉外管理;工商部门负责注册和审批;药品监督部门负责药品的监管;组织部门负责管理人员的任命和提拔;人事部门负责编制。

　　这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体?谁是决策主体?谁是管理主体?谁是监督主体?这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态。

　　“各地已经开始了一些尝试，在这些尝试中有很多突破性的亮点。公立医院改革，治理结构是最关键的，否则其他项目改革都很难进行，因为没有动力，大多数是走着瞧，其他的改革虽然在推进，但是多数是推一步走一步。” 哈尔滨医科大学医院管理学教授杜乐勋对本报表示。

　　产权制度改革之困

　　“2003年之前，卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理;另一个是非营利性医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是中国加入世贸组织后，迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头。”杜乐勋说。

　　本报采访的一些医院院长认为，公立医院改革还是不改革都不是太不重要的事情，因为很多的院长自身的定位并不清楚。在某媒体举行的一次医改论坛上，一位医院院长就表示：“我不知道每天的哪些行为是非营利性，哪些行为是营利性，只是做自己该做的事情。”

　　很明显，医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。

　　“产权制度改革是绕不过去的‘坎’。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的，这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。” 杜乐勋说。

　　虽然有些试点也启动了结构的治理，比如成立医院管理中心或者医院委员会，但是能不能起到作用，仍然是一个问题。“结构治理是基础，否则公立医院改革进行不彻底，或者会出现半途而废。现在上海医院管理中心已经开始发挥效应了，同时执行了财政统一核算。”杜乐勋表示。

　　财务制度改革未起步

　　“只有解决了医院的赢利问题，才能解决效率问题。”杜乐勋表示。

　　公立医院改革试点方案中指出，财政统一核算，而财务一直是公立医院不外泄的一个隐私。

　　“医院最大的问题是财务问题，由于医院财务制度执行的是事业单位核算的标准，统计的数字是不准确的，这个必须要改革。目前还没有进行财务的改革。”一位三甲医院的院长表示。

　　而想实现公立医院独立法人制度的一个重要标准是医院能否破产，目前的公立医院无论亏损多少都破产不了。至今为止，试点的地方还没有进行财务体制改革的问题。

　　中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友表示，各级政府要想让公立医院焕发活力，工作的重点并非是首先在公立医院身上下工夫，而是依据中央和国务院医改《意见》中“多元化”和“多样化”办医的要求，尽快扶助民营医院健康、快速发展，通过民营医院的崛起对公立医院的生存和发展形成强大的竞争压力，促使公立医院主动改革、真正改革(而不只是走过场)。大家不会忘记，大批国有企业的改革，都是在民营企业崛起之后，而非在此之前。