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3 讨 论
根据临床情况的不同,白内障合并青光眼的治疗可采用：白内障摘除联合人工晶体植入术、先行抗青光眼手术再行白内障摘除、先行白内障手术再行抗青光眼手术以及白内障摘除与抗青光眼手术同时进行[1]等。闭角型青光眼的发生，除了由于眼前段解剖结构异常，如小角膜、浅前房、窄房角、短眼轴等，晶状体因素也是引起眼压升高的重要原因。晶状体在形成白内障的过程中吸收水分，晶状体前后径增加，体积变大，位置前移，形成瞳孔阻滞。解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发生[1]。对于由晶体因素导致的急性闭角型青光眼及恶性青光眼，小切口白内障超声乳化不但能够有效地降低眼压，加深前房，开放房角，恢复患者的视功能，减少治疗青光眼的用药，而且部分患者还可免行抗青光眼手术，避免小梁切除术的手术并发症，如手术后滤过过盛，低眼压，浅前房，角膜内皮损害，黄斑囊样水肿，脉络膜渗漏、出血，或滤过泡疤痕化，眼压控制不好，需要再次手术治疗等[2]，不失为治疗急性闭角型青光眼及恶性青光眼的一种新方法。
我们对单纯白内障手术和白内障合并青光眼手术的患者的眼压和中央前房深度变化进行了随访观察，发现两组手术前眼压与手术后1天相比均无统计学差异，这可能与手术破坏了血-房水屏障、机械性损伤、虹膜的炎症、粘弹剂的残留以及手术的反应这些暂时性引起眼压升高的因素有关。特别是急性闭角型青光眼大发作的患者，睫状体及虹膜充血、水肿，睫状体带脆弱等情况尚未完全恢复正常，在1周内手术，部分患者手术后炎症反应可能会加重，导致手术后1天眼压未降低，个别患者甚至出现眼压升高的情况。但随着时间的延长，炎症反应逐渐消退，2组病例手术1周后的眼压均比手术前及手术后1天明显下降，差异均有统计学意义。我们建议对于白内障合并急性闭角型青光眼大发作的患者，只要情况允许，最好在控制眼压后1个月手术，以避免手术后严重反应的出现。两组前房轴深分别由手术前(2.28±0.32)mm和(1.69±0.35)mm加深到手术后的(3.04±0.39)mm和(2.82±0.41)mm，与Cekic等[3]报告的结果基本一致。而前房轴深在2.5?mm以上者，则98.9%的房角大于20°，没有发生闭角型青光眼的可能性[4]。如前所述，由于晶状体不断前后左右膨胀，体积变大，而眼球大小基本保持不变，因此压迫睫状体、小梁网以及Schlemm管。单纯白内障超声乳化术后眼压下降，不但与解除了小梁网和Schlemm管的压迫有关，还与手术后前房较术前加深、房角进一步开放以及超声波本身引起的睫状体分泌功能下降、灌注抽吸以及超声波对房角的清洗作用、手术后血-房水屏障作用的改变等诸多因素有关，这与有关文献报道[5]相一致。另外，超声乳化吸除晶状体同时植入人工晶状体，解除了晶状体引起瞳孔阻滞的因素，使周边房角开放。手术过程中，粘弹剂及灌注液在前房的压力引起房角再度开放或粘连减少，较高的液体流速冲刷掉小梁网上的粘多糖沉积物，液体机械作用于小梁网，诱导细胞分裂，增强小梁网碎片吞噬作用，超声乳化白内障吸除术后术眼平均前房深度增加约1?mm，可减缓周边虹膜前粘连[3]。术后晶状体悬韧带松弛，悬韧带与睫状突间张力降低，致使睫状体突后移，房角进一步开放，内源性前列腺素释放，增加了色素膜、巩膜通道的流出而使眼压下降。我们对两组患者随访发现，术后3个月以上两组间眼压相比无统计学差异(t=2.154，P>0.05)，表明尽管闭角型青光眼的小角膜、短眼轴、窄房角等眼前段解剖结构异常并没有发生根本性的改变，但是超声乳化术解除了膨胀晶状体引起的眼压升高，增加了房角的滤过功能，加深了前房。无论单纯白内障患者，还是合并青光眼的患者，白内障超声乳化术后眼压均较术前降低，降低的程度均比白内障囊外摘除术后显著[6]。术前经药物有效控制眼压后，对于白内障合并青光眼患者，我们采用单纯行白内障超声乳化及人工晶状体植入术，均达到了降低眼压和提高视力的目的，使患者免受抗青光眼手术。
当前房角出现广泛的周边前粘连，功能性小梁开放小于1/2时，要考虑行滤过手术，以降低眼压。而白内障合并的青光眼，我们考虑多由于白内障导致晶状体膨胀使前房变浅，诱发闭角型青光眼。超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术能解除晶状体膨胀的诱发因素，同时手术后前房加深，房角开放，使受损的功能性小梁恢复正常，眼压下降[4]。对于能用药物有效控制眼压的患者，可以作为一种安全有效的优势选择术式。
【参考文献】
[1] 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志，2001，37(5)：355358.
[2] 臧晶，鲍炯琳，何利蓉，等.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2003，21(11)：832833.
[3] Cekic O, Batman C, Totan Y, et al. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 1998, 29:639642.
[4] 李凤鸣主编.眼科全书[M]. 北京：人民卫生出版社，1996:18561882.
[5] Shingleton B J, Gamell L S, ODonoghue M W, et sl. Longterm changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients[J]. J Cataract Refract Surg, 1999, 25:885890.
[6] Shingleton B J, Jacobson L M, Kuperwaser M C. Comparison of combined cataract and glaucoma surgery using planned extracapsular and phacoemulsification techniques[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 1995, 26:414419. 上一页 [1] [2] |
