【摘要】 目的：比较角膜波前像差引导下的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusi, LASIK)和常规的LASIK对低中度近视角膜高阶像差的影响。方法：采用前瞻性非随机对比研究，选取6mo内连续的低中度近视患者32例58眼实施常规LASIK(A组，其中低度近视24眼，中度近视34眼)，34例52眼实施角膜波前引导下的个性化LASIK(B组，其中低度近视23眼，中度近视29眼)。所有手术均使用德国Schwind 公司Esiris第九代准分子激光治疗仪和Carriazo Pendular钟摆式角膜板层刀，使用4.2.0版本的Optikon keratron Scout 2000角膜地形图对两组患者在术前和术后3mo进行6mm瞳孔直径时角膜高阶像差检查。结果：两组病例角膜球差和均方根均高于术前。A组低度近视术后高阶像差增加量依次为均方根0.236μm、彗差0.146μm、球差0.139μm和三叶差0.054μm，中度近视高阶像差增加量依次为均方根0.367μm、球差0.284μm、彗差0.177μm和三叶差0.021μm。B组低度近视高阶像差增加量依次为球差0.127μm、均方根0.088μm、三叶差0.051μm、和彗差0.042μm，中度近视高阶像差增加量依次为均方根0.175μm、球差0.162μm、彗差0.027μm和三叶差0.024μm;两组病例术后3mo裸眼视力非常接近.同样条件下低中度近视角膜波前像差引导下的个性化LASIK切削的深度较常规LASIK深。结论：角膜波前像差引导下的低中度近视LASIK较常规LASIK角膜高阶像差影响少。
【关键词】 角膜波前;近视;高阶像差;球差;彗差;三叶差;个性化切削
Clinical observation of corneal wavefront aberration guided laser in situ keratomileusis on correcting corneal higher order aberration in low to moderate myopia
SanYuan Liu1,2, YaoZhong Huang2, ShuSheng Zhang2, YueLiang Li2, HongYan Wang2, Yuan Yang2
1Water Resources and Hydropower Hospital of Hunan Province, Changsha 410000, Hunan Province, China;2Taizhou Eye and ENT Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang Province, China
AbstractAIM: To compare the effects of corneal wavefront aberration guided LASIK and conventional LASIK on correcting corneal higher order aberration in low to moderate myopia.METHODS: A prospective,nonrandomized,controlled study included 110 low to moderate myopia eyes of 66 consecutive patients within half a year: 58 eyes of 32 patients had LASIK (A group) and 52 eyes of 34 patients had corneal wavefront aberration guided LASIK(B group).All procedures were performed Esiris ninth generation of excimer laser system and carriazo pendular microkeratome made in Germany Schwind. The Optikon keratron Scout 2000(version 4.2.0) topographer device was used to examine corneal higher order aberration related to 6mm pupil diameter before and 3 months after surgery .RESULTS: Increase was found in corneal spherical aberration and root mean square(rms) after 3 months surgery in two groups.The average increase of corneal higher order aberration was 0.236 μm in rms, 0.146 μm in coma, 0.139 μm in spherical aberration and 0.054μm in trefoil in low myopia cases of A group, A group moderate myopia cases appeared 0.367μm in rms, 0.284μm in spherical aberration, 0.177μm in coma and 0.021μm in trefoil; B group low myopia cases appeared 0.127μm in spherical aberration, 0.088μm in rms, 0.051μm in trefoil and 0.042μm in coma, B group moderate myopia cases appeared 0.175μm in rms, 0.162 μm in spherical aberration, 0.027μm in coma and 0.024μm in trefoil. It was very close in average naked vision after 3 months surgery between two groups. Ablation depth with wavefront aberration guided LASIK was larger than that with LASIK under the same conditions on correcting low to moderate myopia. CONCLUSION: Increase change of corneal higher order aberration after LASIK is larger than the change after corneal wavefront aberration guided LASIK on correcting low to moderate myopia.
KEYWORDS: corneal wavefront aberration;myopia;higher order aberration;spherical aberration;coma;trefoil;customized ablation
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusi, LASIK)是目前矫治近视的主流手术，在其改善裸眼视力的同时也带来了如眩光、光晕、重影和暗视力下降等一系列术后视觉质量下降的问题，如何降低术后高阶像差的增加量已成为眼科界普遍关注的热点。我们对角膜波前像差引导下的LASIK和常规LASIK矫治低中度近视的两组病例术后3mo角膜高阶像差进行比较，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200902/200908期间前瞻性非随机在我院设计低、中度近视常规LASIK组(A组)和低、中度近视角膜波前像差引导下的个性化LASIK组(B组)。A组32例58眼(其中男16例，女16例，低度近视24眼，中度近视34眼),年龄18～51岁，术前裸眼视力0.01～0.3，近视度数0.75～6.00D,散光度数0～2.50D。B组34例52眼(其中男16例，女18例，低度近视23眼，中度近视29眼);年龄18～45岁，术前裸眼视力0.02～0.6，近视度数1.50～6.00D,散光度数0～2.00D,两组病例矫正视力均正常。两组病例患者年龄、病例数、术前裸眼视力、近视度数、散光度数、光学切削区直径，术前角膜球差、角膜彗差、角膜三叶差和角膜总高阶像差(均方根)经两独立样本t检验(低度对低度，中度对中度比较)提示差异无统计学意义，两组的一般情况相似，具有可比性(表1)。
1.2方法 所有患者术前均进行裸眼视力、矫正视力、眼压、散瞳验光、综合验光、泪液分泌试验、角膜地形图、明暗瞳孔直径、角膜厚度、裂隙灯、眼底镜等检查，术后进行视力、验光、眼压、裂隙灯和角膜地形图检查。同一检查者使用德国Schwind 公司4.2.0版本的Optikon keratron Scout 2000角膜地形图仪完成并分析术前和术后3mo 6mm瞳孔直径时角膜高阶像差检查。手术采用德国Schwind Esiris第九代准分子激光治疗仪，制作角膜瓣采用同一公司生产的Carriazo Pendular钟摆式微型角膜板层刀，角膜瓣厚度约130μm，光学区6.0～7.0mm，过渡区1.5～2.5mm,根据剩余角膜基质床厚度≥280μm原则进行激光切削。角膜波前像差引导的LASIK手术使用角膜地形图采集到的角膜波前图运用特定的软件分析，然后导入到相应配套的准分子激光治疗仪上进行点对点精确切削。所有手术由同一医师完成，两组病例术后用药基本一致，常规滴用1g/L妥布霉素地塞米松滴眼液1～2wk，1g/L爱丽滴眼液1mo左右。
统计学分析：采用SPSS Statistics 17.0统计软件，对年龄、手术前后视力、近视度数、散光度数、光学切削区、切削厚度、手术前后角膜高阶像差增加量行两独立样本t检验，若P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1术后3mo角膜高阶像差变化 术后3mo角膜高阶像差变化见表2～4。两组病例角膜球差和均方根均高于术前，三叶差增量最少。A组低度近视术后高阶像差增加量依次为均方根0.236μm、彗差0.146μm、球差0.139μm和三叶差0.054μm，中度近视高阶像差增加量依次为均方根0.367μm、球差0.284μm、彗差0.177μm和三叶差0.021μm。B组低度近视高阶像差增加量依次为球差0.127μm、均方根0.088μm、三叶差0.051μm、和彗差0.042μm，中度近视高阶像差增加量依次为均方根0.175μm、球差0.162μm、彗差0.027μm和三叶差0.024μm。角膜波前像差引导的个性化LASIK治疗中度近视较常规LASIK角膜球差(P=0.009)、彗差(P=0.034)和均方根增加量(P=0.001)的差异上具有统计学意义，而在低度近视治疗中角膜球差增加量的差异上具有统计学意义(P=0.033)。
2.2术后视力比较 术后两组病例视力正常(极个别病例视力0.8，但矫正视力正常)，绝大部分达到术前最好矫正视力，个别超过最好矫正视力。A组低度近视病例平均视力1.20，中度近视平均1.17;B组低度平均1.22，中度平均1.21(表3，4)。两组数据非常接近，差异无统计学意义。
2.3角膜切削深度比较 角膜波前像差引导下的低中度近视LASIK切削的角膜基质厚度较常规LASIK要多，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
随着准分子激光角膜屈光手术的广泛开展，术后视觉质量越来越受到大家的关注。自1999年Seiler进行首例波前像差引导个性化角膜切削手术以来，波前像差引导下的个性化手术得到了眼科界普遍认可，因为它具有矫正低阶像差、减少术源性像差和常规准分子激光手术的再矫正三大功能[1]。如何降低高阶像差的增加量成为设备设计师和眼科医生努力的方向。术后高阶像差来源于术前存在的高阶像差、术中产生的高阶像差和角膜愈合过程中产生的高阶像差。像差分为低阶像差和高阶像差，低阶像差包括一阶的离焦(近视和远视)和二阶的散光，低阶像差可以用常规的准分子激光手术矫正。三阶以上的像差为高阶像差，主要有三阶的彗差、三叶差和四阶的球差，高阶像差中球差和彗差影响视觉质量最严重，均方根是所有高阶像差的代数和，也是视觉质量的主要指标。等效球镜越大切削越深，产生的球差也就越大，光学区偏小球差偏大。彗差分垂直彗差和水平彗差，垂直彗差对人的视觉是有益的，偏中心切削易产生彗差。球差大时易光晕，彗差大易重影，三叶差大易眩光。人眼的像差主要是由角膜像差引起的，其占全眼球像差的75%以上[2]。角膜波前像差引导的LASIK是真正意义上点对点切削，采用非球面线性切削技术，改善了飞点扫描光点叠加阵列，激光呈高斯分布，对切削区周边部激光能量衰减实施补偿[3]，使其消融更光滑平整，并尽量保持角膜的正常形态，以控制球差的增长。常规LASIK采用球面切削，术后角膜前表面屈光力的分布特点由原来的中央陡周边平向中央平而周边陡转化，球差增加[4]。由于角膜表面的不完全对称性，角膜波前像差引导的个性化手术为了维持角膜的正常形态需要较常规手术更多的切削量，角膜越不规则切削量越大，因此对角膜相对偏薄的屈光不正患者不一定合适。角膜波前像差引导的屈光手术光学切削区一旦确定，过渡区便自动生成。表1 术前两组一般资料表2 两组病例术后3mo角膜高阶像差(6mm瞳孔直径)的变化表3 两组(低度)病例术后3mo视力、切削厚度和高阶像差增加量的比较表4 两组(中度)病例术后3mo视力、切削厚度和高阶像差增加量的比较
我们病例结果与李颖等的报道大致一样(术后高阶像差大于术前，等效球镜越大术后高阶像差大)，但在像差增加量和显剧性上存在差异，这可能有下列五个方面的原因：(1)病例数量不多造成统计方面上的差异。(2)我们的制瓣设备是Schwind 公司钟摆式微型角膜板层刀，而他们用的是Moria II旋转刀。(3)我们的角膜波前像差检查设备是4.2.0版本的。(4)医生方面的原因。(5)屈光度(等效球镜)的差异。我们通过对上述部分病例6mo的随访发现，6mo时的高阶像差较3mo时低，这从另一方面证明LASIK手术角膜完全愈合稳定应是3mo以上。角膜波前像差引导的个性化角膜屈光手术在临床中得到了广泛的应用，显示了良好的治疗效果，具有较好的应用前景，但也有一些需要完善和改进的地方，它不一定适合每一个屈光不正患者，目前普遍认为适合角膜高阶像差偏高人群(6mm瞳孔直径时球差、彗差、三叶差或均方根>0.3μm，PV HO>5μm)，这在厂家提供的指南中也有阐述。
【参考文献】
1马红利.波前像差技术在屈光手术中的应用.眼科新进展 2008;28(6)：471474
2李颖，彭绍民，赵耀，等.角膜波前像差引导的个性化LASIK和常规LASIK治疗近视的临床研究.中国实用眼科杂志 2006;24(12)：13261329
3钟白丽，吴海洋，徐青，等.角膜地形图引导的LASIK术后高阶像差变化观察.人民军医 2007;50(6):340341
4 MorenoBarriuso E, Llove JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery:LASIKinduced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(6):13961403 |
