【摘要】 对78例老年糖尿病超声乳化白内障手术患者，术前加强心理护理，控制血糖至安全水平，术后密切病情观察，做好健康指导，结果78例患者2～6 d空腹血糖降至安全水平，顺利手术，围术期无严重并发症发生。提示合理科学的围术期护理是手术成功的重要保障。
【关键词】 老年人 糖尿病 白内障 超声乳化手术 围手术期护理
老年糖尿病患者的白内障发生率较一般人群高，且发病早、进展快，手术治疗是唯一治愈白内障的有效方法。以往由于糖尿病患者术中出血及术后感染概率高，眼科医生对糖尿病患者并存白内障手术较为慎重。随着白内障超声乳化手术的开展，越来越多的老年糖尿病患者的白内障得到有效治疗。我科2002～2005年收治78例老年糖尿病并存白内障患者，现将围术期护理报告如下。
1 临床资料
一般资料：78例中男33例、女45例，年龄60～84岁，平均68.9岁。78例103眼中,单眼53例、双眼25例。所有病例确诊为糖尿病，74例为非胰岛素依赖型，4例为胰岛素依赖型，糖尿病史1 d至28年，入院时空腹血糖≤6.9 mmol/L 23例，7.0～11.0 mmol/L 38例，≥11.1 mmol/L 17例。有高血压病史31例，冠心病病史23例。术前视力：光感至指数28眼，0.01～0.10者36眼，0.11～0.30者39眼。散瞳检查76眼晶状体皮质混浊，16眼后囊下混浊，11眼核混浊。手术方式：手术均在表面麻醉显微镜下施行，选用12点、2点作透明角膜切口，超声乳化晶体，植入人工晶体，人工晶体位于后囊袋内。结果：本组患者血糖在2～6 d降至安全水平，均在表面麻醉下顺利完成手术，术后视力较术前有不同程度提高，无1例发生术后出血、伤口裂开、感染，术后并发症多数为眼前节反应，经药物治疗后都已消退。随访3个月，最佳矫正视力大于1.00者49眼，0.50～0.90者44眼，0.10～0.40者9眼，小于0.10者1眼，视力低于0.40者散瞳查眼底均有糖尿病视网膜病变。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：该组患者平均年龄68.9岁,视力障碍，对住院环境的适应性差，加之对手术的恐惧、担心手术的效果、对疾病知识的缺乏和经济压力等，导致患者强烈的心理应激反应，表现为焦虑、烦躁、精神紧张、失眠等。护士应热情相待，耐心解释治疗的目的、方法、效果及注意事项，请手术成功者现身说法，使患者心理上获得安全感。本组有6例患者术前血糖控制良好，术晨复查发现血糖再次升高;另有3例患者术后视力恢复情绪激动，出现血糖波动，通过及时安抚患者的情绪及对症处理，血糖均于3~7 d平稳。
2.1.2 血糖控制护理：①饮食治疗。本组24例患者为首次发现患有糖尿病，54例已确诊者中30例血糖控制不理想。入院后立即通知营养师，根据患者的饮食习惯，制订适合老年人的食谱，其原则是控制热量，少量多餐，高纤维饮食，水果适量,戒烟戒酒。并指导患者及家属严格执行。28例患者仅通过饮食治疗，血糖达到正常水平。②降糖药物护理。老年患者记忆力差，口服降糖药物要求准时、按量服用。督促患者餐前30 min服磺脲类药物、餐时服拜糖平、餐后30 min服双胍类药物，并做好记录，认真交班。在每次发药时都要指导患者及家属了解每种降糖药物的形状、作用、服用时间，便于出院后坚持治疗。需要皮下注射胰岛素者，用量及部位准确。应用降糖药物后，注意监测血糖，及时发现低血糖反应，如发现出汗、心慌、饥饿、头痛、昏迷等低血糖症状及时处理。本组出现低血糖反应13例次，均经及时观察及对症处理后好转。③运动。患者的运动形式以在病区的走廊或大厅散步为主，一般饭后1 h开始，15~30 min/次，活动时一定有家属或护士陪同，注意观察患者主观感受，运动中心率不超过(170-年龄)次/min。本组3例患者运动中出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，及时停止运动、卧床休息后缓解。
2.1.3 术前准备：①全身准备。术前检查血压正常，血糖控制在11.1 mmol/L以下，无上呼吸道感染情况即可安排手术。②眼部准备。术前3 d点抗生素眼液，用生理盐水和1/5 000升汞冲洗结膜囊、泪道，术前1 h滴复方托品酰胺眼液点眼散瞳，以扩大瞳孔，确保术中晶体皮质吸出干净。
2.2 术后护理
2.2.1 术眼护理：①手术当天术眼敷料覆盖，术后第1天打开敷料开放点眼，滴眼时严格执行无菌操作技术，动作轻柔，以免对眼部造成伤害。②观察术眼有无出血、感染、疼痛，如发现术眼剧烈疼痛，伴有头痛、恶心、呕吐，警惕眼压升高，应通知医生及时处理。本组术后发生角膜内皮水肿30眼，增加激素眼水及BFGF眼水滴眼次数，其中21例1周内控制，9例2周内控制。出现前房纤维素渗出8例，增加激素眼水滴眼次数，1周内均消失。出现虹膜色素颗粒脱失附着人工晶体表面10例，呈散在分布，经局部激素治疗后1~2周逐渐减轻，均未对视力造成影响。
2.2.2 健康指导：①术后不限制活动，但在活动中避免低头弯腰，头部剧烈晃动动作。保持大便通畅，鼓励患者多食粗粮、干豆、绿色蔬菜，血糖控制好的患者，午后或晚睡前可进食1个水果。②出院指导。嘱患者每年检查眼底1次，发现糖尿病视网膜病变应每半年检查1次，如视力下降应随时检查，及时治疗。本组10例合并糖尿病视网膜病变患者经治疗，均保存了现有的视力。
3 讨论
由于显微器械及手术显微镜的应用，白内障超声乳化手术的开展，糖尿病不再列为眼科手术的禁忌证。但仍存在部分糖尿病患者术后伤口愈合能力差，易发生出血、感染和视网膜病变恶化等并发症[1]。因此，调整空腹血糖理想水平是保证糖尿病患者围术期安全的前提;同时手术是一种极具威胁性的应激源，在应激状态下，使体内儿茶酚胺、胰高血糖活性相对下降，代谢发生紊乱，血糖升高，势必导致糖尿病加重。本组患者加强了心理护理，使患者情绪稳定，有利于神经、内分泌功能的恢复，也提高了患者对治疗的信心。并通过合理的饮食，降糖药物准时、准确的应用，适当有效的运动使患者的血糖在 2～6 d降至安全水平，使手术顺利进行。术后糖尿病患者需继续控制血糖，不做增加眼压的动作;保持大便通畅，避免眶压升高，引起眼内出血、人工晶体脱位[2]。同时加强宣教，提高患者自我保健意识，及早预防，阻止糖尿病视网膜病变的发展，本组患者随访3个月，均未发生严重并发症。
【参考文献】
[1] 肖鸿香,鲍永珍,黎晓新.糖尿病患者白内障手术并发症的相关分析及护理对策[J].中华护理杂志,1994,4(1)：2425.
[2] 李素霞,陈清霞,梁雪妍,等.老年超声乳化白内障手术病人出院后的健康指导[J].护理学杂志,2003,18(1):68 |
