3 讨论

　　白内障囊外摘除手术长期以来一直采用传统的球后或球周麻醉,而球后麻醉会产生眼心反射、眼球穿孔、球后出血、眼外肌损伤及短暂性上睑下垂等严重的术中、术后并发症，对患者视力甚至生命带来威胁。随着白内障手术技术的不断进步,手术技巧的日益成熟,在表面麻醉下行晶状体超声乳化、折叠式人工晶状体植入术已成为当前白内障手术的主要方向，但由于超声乳化设备昂贵,技术要求高,现阶段在我国尤其在基层医院还难以普及。因此，寻求一种效果好且术式简洁的手术方法仍有其必要性。

　　传统的白内障囊外手术效果差主要是由术后角膜散光造成的。影响角膜散光的原因很多,最大因素为切口的结构,其次是切口的长度及切口与视轴的距离[1]。梯形隧道切口可较好保持角膜原有形态,术后伤口对合好,闭合快,有利于伤口愈合，术后角膜散光较小;切口位置愈靠近角膜,术后散光度愈大,愈远离角膜,对角膜曲率的影响愈小。本研究手术切口均采用上方角巩缘后2 mm做5.5～6.5 mm板层巩膜隧道切口,术后1周最佳矫正视力≥0.5者309只眼(79.9%)，术后1个月平均角膜散光度与术前比较差异无显著性(P>0.05),比同期白内障囊外手术效果较好。术中后囊破裂、前房出血等并发症与同期白内障囊外手术比较无统计学差异。与国内相关报道结果基本一致[2]。

　　爱尔卡因麻醉效果迅速,麻醉作用始于滴眼后20 s内,可持续15～30 min,且对眼球其他组织影响较少, 对瞳孔大小、调节功能和眼压无明显影响,是一种较为理想的表面麻醉剂。自1993年Shuler开始在表麻下行白内障超声乳化手术以来，此术式得到广泛应用[3]。由于小切口白内障摘除术不仅切口小，无须缝合或仅缝合1～2针，且对眼压控制要求相对较低，术前不需要压迫软化眼球，减少了手术时间，给表面麻醉下施行白内障手术提供了可行性。目前有较多关于单纯表面麻醉下施行小切口白内障手术的报道[2]，但我们发现单纯表麻时，术中病人时有疼痛和不适感,尤其是器械触及虹膜和人工晶状体植入时更明显，这可能和表麻药渗入前房的剂量有限,不能充分麻醉虹膜和睫状体有关[4]，因而要求术前应充分散瞳和睫状肌麻痹[5]。另外，部分患者在做上直肌提吊、剖切巩膜或在烧灼巩膜血管时也有疼痛感。因此，我们采用表面麻醉加球结膜下注射麻醉,不仅局部麻醉效果得到加强，且麻药较大量弥散至球结膜下方,作用于三叉神经眼支的鼻睫状和睫状神经感觉纤维，增强了镇痛作用,增加了患者的配合程度，保证了手术的安全进行[6]。我们在表面麻醉加小剂量结膜下麻醉施行小切口白内障摘除及人工晶状体植入术,患者均能耐受,无需再加用球后麻醉，未产生严重并发症。

　　表面麻醉加小剂量结膜下麻醉也有其局限性,其中有7例患者因术中不配合,眼位不固定,导致手术时间延长,角膜水肿，甚至部分导致后囊膜破裂。我们认为采用表面麻醉手术前,需充分向患者解释手术过程,减轻患者恐惧心理;要求医生技术熟练;对于高度紧张患者或伴有其他眼疾需联合手术的患者,应选择球后或球周麻醉,不能一味强调表面麻醉下手术。

　　总之, 表面麻醉联合球结膜下麻醉行小切口白内障手术是一种可靠、快速的手术方法，不仅能迅速恢复视功能，而且能够减少麻醉所带来的并发症, 无需特殊设备, 手术费用低，值得在广大基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1]陆道炎,张效房,陆国生,等.国外白内障与人工晶体手术的进展[J].中华眼科杂志,1993,29(1):8-12.

　　[2]雷 方.改良的小切口非乳化白内障囊外摘出术千例疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2007,25(10):1 141-1 143.

　　[3]Shuler JD.Topical anesthesia in a patient with a history of retrobulbar hemorrhage[J].Arch Ophthalmol,1993,111(6):733.

　　[4]Crandall AS,Zabriskie NA,Patel BC,et al.A comparison of patient comfort during cataract surgery with topical anesthesia versus topical anesthesia and intracameral lidocaine[J].Ophthalmology,1999,106(1):60-66.

　　[5]谢成益,周 波,王道升.采用表面麻醉进行晶状体超声乳化术的可行性[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(4)：313-314.

　　[6]裴春英.球结膜下麻醉在白内障手术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2002,24(3):342-343.

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