再者已发表的关于玻璃体内TA治疗BRVO的研究大多有两个严重瑕疵：不是随机设计或通常不明确区分非缺血型和缺血型。为比较CRVO和BRVO致黄斑水肿的标准治疗和TA注射治疗的有效性与安全性，多中心随机研究SCORE正在进行，这两种疾病分别有630名参与者，以1∶1∶1的比例随机分至三组：标准治疗组、玻璃体内4 mg TA组及玻璃体内1 mg TA组。随访计划为3年，尚未发表结果[12]。

　　生物可降解的玻璃体内植入物可在较长时间内维持类固醇给药以延长作用时间。据报道，一项随机临床试验针对继发于多种视网膜疾病(包括BRVO)的黄斑水肿，评估地塞米松350 μg或700 μg植入的治疗效果，并与对照观察组相比较。所有315名被评估的患者第90天的初步结果表明，经地塞米松700 μg或350 μg治疗的患者，视力提高不止10个字母(同ETDRS)的比例较高，分别为35%和24%;对照观察组为13%(与700 μg组相比，P<0.001;与 350 μg组相比，P=0.04)。糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎或Irvine-Gass综合征患者的结果相似。其中共60名BRVO患者被随机以1∶1∶1分至地塞米松700 μg组、350 μg组或对照观察组，对于RVO，仅就CRVO和BRVO患者的共同组评估了治疗效果：未治疗的对照观察组15%视力提高不止10个字母，而地塞米松700 μg组为31%;研究中任何时间眼内压比基线高10 mmHg以上的患者比例，在地塞米松350 μg组为12%，700 μg组为17%，未治疗的对照组为3%[13]。

　　2.3 玻璃体内注射血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制剂 VEGF抑制剂是治疗RVO相关黄斑水肿的可选方法，评估现有VEGF抑制剂(Pegaptanib，Ranibizumab，Banibizumab)疗效的随机研究正在进行。关于VEGF抑制剂对BRVO继发黄斑水肿和视网膜新生血管的疗效已有病例报告、小规模回顾性或前瞻性无对照研究发表。Rosenfeld等[14]首次报告对CRVO继发的黄斑水肿复发的患眼玻璃体内注射TA后行玻璃体内注射Banibizuma后，视力有改善且光学相干断层扫描示黄斑水肿减轻。在一项短期研究中，Iturralde等[15]对16例玻璃体内皮质类固醇治疗失败的CRVO伴黄斑水肿患眼注射Banibizuma后，发现几乎全部患眼的解剖结构或视力均有改善。不同报道中玻璃体内给Banibizuma的剂量为1.25至2.5 mg。最近发表的研究报告评估了BRVO及CRVO患者的结果。这些研究都表明Banibizuma注射后3至9周内视力改善且OCT测黄斑厚度会有下降。单独研究BRVO患者的报道很少。Rabena等[16]在一项27例BRVO患者的回顾性研究中，报告了Banibizuma 1.25 mg治疗后患眼有显著的视力提高和黄斑厚度下降。初次注射后平均2.1个月6例(22%)患者黄斑水肿复发;再次注射后，这些患者的黄斑水肿呈中度至完全缓解。该回顾性研究的局限性在于随访时间短且缺乏对照组。此外大多数患眼已接受过治疗且治疗失败，这可能代表了一组任何治疗均不大可能有效的病例的结果。所有已发表的报告均表明此治疗方法可很好地被耐受。最常见的不良反应有注射部位结膜充血和结膜下出血。然而目前仍不清楚Banibizuma给药后黄斑水肿减轻维持的时间长度，需频繁反复注射以防止反跳效应，且未明确治疗终点等[17-21]。

　　Campochiaro等[21]报道了玻璃体内注射Ranibizumab治疗BRVO的随机研究结果。CRVO或BRVO致黄斑水肿的患者被随机以1∶1分至Ranibizumab 注射3次、每月0.5 mg组或3次、每月0.3 mg组。分组未知的中期结果表明：12名随机分配的BRVO患者治疗3个月后视力(同ETDRS)从21个字母升至37个，黄斑水肿从508 μm减至208 μm，现在期待最终结果能够表明治疗组间的差异。抗VEGF药的其他适应证为视网膜新生血管、虹膜红变及新生血管性青光眼。多项研究表明VEGF药可使新生血管快速消退且眼内压下降。也有报道称，前房内注射Ranibizumab可成功治疗虹膜红变及新生血管性青光眼。然而建立安全有效地应用抗VEGF药的标准化治疗程序必须进行前瞻性对照研究。

　　2.4 激光治疗 “分支静脉阻塞研究”[22]目前仍是最大的随机前瞻性临床试验，评估了格栅状激光光凝治疗BRVO黄斑水肿的有效性。该研究只包括新近发生的BRVO、有灌注的黄斑水肿、中心凹出血消退、视力20/40或更差且无其他眼部疾病的患眼。随访3年后与基线相比，治疗组患眼65%视力提高不低于2行，而未治疗组为37%。视力下降不止2行的患眼比例在两组间无显著差异。Battaglia等[23]发表了两项随机对照研究，未发现黄斑格栅光凝对视力有显著疗效。黄斑格栅光凝可有效减轻如下情况的黄斑水肿：即患BRVO 3至6个月且大部分出血被吸收后视力仍不高于20/40者。若荧光血管造影示黄斑无灌注，激光治疗则无法保证效果。对于BRVO黄斑水肿致使视力差(不高于20/200)的患者，应再采取较激进的方法如玻璃体内注射TA或抗VEGF药。

　　“分支静脉阻塞研究组”[24]开展的随机对照研究报告显示，播散光凝可显著减少视网膜新生血管和玻璃体出血。该研究也证实若大面积视网膜无灌注的患眼均接受治疗，其中64%患眼将永远不会形成新生血管。若仅治疗新生血管化的患眼，则玻璃体出血会由61%减至29%。由于下部视野缺损可造成明显视力障碍且涉及上部视网膜的BRVO较常见，故激光治疗致使视野明显受损是临床上的顾忌，因此通常建议等到新生血管确实形成了再考虑行播散光凝治疗。

　　3 结语

　　BRVO的发病机制是多因素的，其所致视力丧失主要由于黄斑水肿、黄斑无灌注和视网膜新生血管。初始视力对BRVO的预后起重要作用，可在很大程度上决定最终视力。目前已提出许多治疗方法，但几乎都缺乏充足的证据支持其有效性，需要进行随机前瞻性临床试验来验证其有效性。目前关于黄斑水肿的治疗唯一已确立的方法是黄斑格栅光凝，可用于BRVO超过3个月且视力不高于20/40的患者。此外，眼内注射TA或抗VEGF药，以及玻璃体手术均可减轻黄斑水肿，但存在玻璃体内有效药物浓度维持时间短，需要重复治疗的问题。另外眼内注射本身可以引起眼内炎、出血等并发症，药物也存在一定的副作用。BRVO的治疗中，黄斑水肿的治疗是一个重点，是进行格栅光凝还是玻璃体内注药仍需进行大规模前瞻性随机试验才能确定。玻璃体内注射最佳药物的寻找、如何延长药物在玻璃体腔的维持时间而不增加其毒副作用、注药间隔以及最佳剂量的标准的确立仍需要进一步临床研究，有关研究任重道远。

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