【摘要】 视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是一种常见的视网膜血管性疾病，黄斑水肿是其主要并发症也是导致视力下降的主要原因。目前临床广泛应用及研究的热点主要有激光光凝,玻璃体注药治疗:曲安奈德、血管内皮生长因子抗体,手术治疗：放射状视神经切开术等。
【关键词】 视网膜中央静脉阻塞;黄斑水肿
Therapy progress in the macular edema of central retinal vein occlusion
Bao Guo, XueYi Chen
Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
AbstractCentral retinal vein occlusion(CRVO) is a common retinal vascular disease, macular edema is the major complication and main reason for decreased vision of CRVO. Currently, the most widely used and researched focuses in clinic are laser coagulation, intravitreal injection: triamcinolone acetonide(TA), vascular endothelial growth factor(VEGF) antibody; surgery: radial optic neurotomy, etc.
KEYWORDS: central retinal vein occlusion; macularedema
0引言
视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是最常见的视网膜病变,也是致盲眼病之一，黄斑水肿是指黄斑中心凹部位积存细胞外液，是其主要并发症也是导致视力下降的主要原因。至今尚未形成成熟有效的治疗方法,因此需要对视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的治疗进展有明确的认识。
1激光光凝
激光光凝应用于视网膜静脉阻塞治疗已经有30a的历史。同时目前也是治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的重要方法之一。目前常用氪黄激光治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿,取得了肯定疗效。
格栅样光凝治疗黄斑水肿的机制是:通过破坏光感受器,封闭或者破坏扩张的毛细血管,减少耗氧,增加内层视网膜供氧,从而导致血管收缩,减少血管渗漏,减轻黄斑水肿;光凝造成的色素上皮损伤可使视网膜毛细血管和静脉内皮增殖,这将有利于血视网膜屏障的修复;光凝后变薄的视网膜有利于脉络膜养分向视网膜渗透,从而改善局部代谢,使水肿消退。
美国CRVO小组进行了一系列多中心、随机对照临床试验研究,提出了一些指导方针[1,2]: (1)对非缺血型CRVO 的黄斑水肿应用格栅样光凝虽然可以使早期黄斑囊样水肿消退,但远期疗效不佳;对于晚期形成的黄斑水肿,格栅样光凝可以改善水肿程度,但在保存或改善中心视力方面并无帮助; (2)并非所有早期全视网膜光凝(pan retinal photocoagulation, PRP)术都能防止虹膜和房角的新生血管形成,但对于已产生虹膜新生血管的患者接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退,因此建议PRP仅在发生虹膜或房角新生血管后应用,不做常规治疗。过去主张黄斑水肿3mo不消退，可行激光治疗，水肿有消退，但是视力提高不明显。2007年蔡季平等临床研究, CRVO组对自觉中心视力减退病程1mo以内,视力检查<0.5,眼底黄斑部部分视网膜增厚,有时呈蜂窝状外观。FFA示黄斑区渗漏,呈不定型或囊样强荧光。自愿接受激光治疗患者,采用氪黄激光,对视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑区水肿,采用格栅样光凝,光凝距黄斑中心小凹300μm以上,避开视盘黄斑束,功率60～200mW,光斑直径100μm,曝光时间0.1s,光凝168～287点,光斑反映TsoⅠⅡ,对光凝后3mo水肿未完全消退者,根据渗漏情况补充光凝。结论证明发病后早期采用氪黄激光治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿有效,但是不能提高视力[3]。
2药物治疗
2.1玻璃体内注射曲安奈德 视网膜静脉阻塞致黄斑水肿的发生发展,是多因素参与的病理生理过程。动物实验表明,血栓在动静脉交叉处形成后,视网膜产生一个低氧环境,随后视网膜毛细血管在结构和功能上发生改变,致血视网膜内屏障破坏。正常情况下,血视网膜内屏障通过内皮细胞的紧密连接维持了神经网膜层的自我平衡。内屏障完整性的破坏导致渗出液在黄斑区积存,即为临床所见的黄斑水肿。分子学水平研究表明,VEGF能通过升高紧密联接蛋白的磷酸化来调节血管的通透性,VEGF是一种对血管内皮特异的生长因子,主要分布在血管内皮、RPE，MULLER细胞和神经胶质。静脉阻塞发生时,视网膜缺血缺氧,诱发VEGF表达增加,血管通透性增加,黄斑水肿形成。曲安奈德(TA)是长效糖皮质激素, 具有疏水性, 动物实验表明TA 眼内应用是安全的[4,5],人眼中重复给药剂量达到25mg 仍然是安全的[6,7]; 在玻璃体内药物的治疗量可维持到3mo[8]。这与临床观察到的黄斑水肿在1～3mo后复发的结果相一致。TA治疗黄斑水肿的机制尚未完全明确。可能机制:(1)TA通过抑制磷脂酶A2,抑制了前列腺素的生成,降低了血管的通透性[7];(2)激素以剂量依赖的方式抑制了VEGF的表达[9,10]:激素结合辅助因子或基因启动子区,阻止VEGFMRNA的转录;(3)激素抑制巨噬细胞的修复和吞噬作用,从而减少炎性介质的释放,减轻了视网膜损害[11]。玻璃体内注射给药克服了血眼屏障,药物直接作用于病变处,从而避免了全身应用糖皮质激素的副作用。
2003年刘铁城等[12]对14例CRVO所致CME患者14眼玻璃体内注入4mg。治疗前后均进行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、荧光素眼底血管造影(FFA)和光相干断层扫描(OCT)检查。随诊观察10.0～22.4(平均15.9)mo。得出结论：玻璃体内注射TA短期内能有效改善黄斑水肿和明显提高视力[12]。2004年王丽丽等[13]对17例17眼接受IVTA(4mg)单次及重复注射的CRVO性黄斑水肿患者,均为人工晶状体眼或无晶状体眼(男/女=10/7),重复注射时间均为首次注射后16wk。在术前及术后1,2,3,4mo,分别测量单次注射组和重复注射组最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度，结果表明:单次注射组与重复注射组术前最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度相比无显著差异。故虽然重复IVTA是安全的但是:在治疗视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑水肿时,4mg IVTA重复注射效果要差于单次注射[13]。
多项临床试验证明玻璃体内注射TA 短期内能有效改善黄斑水肿和明显提高视力, 但是远期观察黄斑水肿的复发率较高,TA 产生的并发症主要有眼压升高和晶状体后囊膜下并发白内障。如果隧道做得不成功或玻璃体液化明显, 液化的玻璃体连同注入的药物造成返流,可引起低眼压, 甚至导致低眼压性脉络膜脱离。所以注射药物后和次日检查眼压非常重要。
2.2血管内皮生长因子抗体 目前有大量证据证明血管内皮生长因子(VEGF)在CRVO中CME和新生血管的发挥作用。VEGF不仅是潜在的新生血管刺激物,而且导致血管渗漏,在CME的发生、发展中起着重要作用。美国食品和药物管理局(FDA)批准上市的用于眼部的VEGF抑制剂主要有3种：哌加他尼钠(Pegaptanib sodium，Macugen)、兰尼单抗(Ranibizumab，Lucentis)和贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)，Bevacizumab与Ranibizumab具有类似的结构和作用，但因其较好的疗效和安全性以及相对低廉的价格，被许多眼科专家尝试用于各类眼内新生血管疾病的治疗，在眼科领域里广受关注。
激光光凝治疗已成为临床治疗视网膜中央静脉阻塞的重要方法，但是黄斑部激光治疗会加重ME,而严格的黄斑部激光将导致视力永久性丧失。为解决这一严重并发症,近年来临床使用玻璃体腔注射曲安奈德的方法控制ME,但效果不持久,尤其是伴有新生血管的病例。Avastin玻璃体腔注药可抑制新生血管的生成，促进水肿消退，提高患者视力。Iturraldet等对CRVO激发黄斑水肿的患者行玻璃体腔内注射Avastin后3mo内平均CFT显著降低，最佳矫正视力明显提高，短期未发现安全性问题[14]。据目前病例报道看，Avastin玻璃体腔注药似乎比TA玻璃体注药，以及格栅激光光凝优越，短期内出现眼压升高及白内障均未有报道，且注药后的全身不良反应也未有报道。
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