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3手术治疗
近年来一些学者认为,视神经出口处解剖学结构的特异性可能是导致CRVO及黄斑水肿的原因,从解剖学角度来看,视神经从眼球后部进入巩膜处的直径3.0mm,而进入巩膜内达筛板处巩膜环的直径为1.5mm,为一明显的生理性狭窄,筛板处有许多蜂窝状隔,此处视网膜中央动脉、静脉壁的增厚,巩膜组织水肿或其他因素影响均可使巩膜环出口处压力升高,对视神经纤维、视网膜中央动脉、中央静脉造成压迫,导致血流缓慢、血液淤滞或血栓形成,进而继发视网膜内出血、视盘或黄斑水肿。基于上述理论2001年Opremcak等[15]报告了放射状视神经切开术(radial optic neurotomy, RON)的手术疗法, RON的可能作用机制:(1)视网膜中央动、静脉减压,促进了视网膜血供及血液回流;(2)巩膜环切开使蛛网膜下隙与之相通,缓解了对视盘的压力,有利于静脉引流;(3)诱发了视网膜脉络膜血管吻合,改善了视网膜静流;(4)玻璃体后皮质及后界膜切除,有利于黄斑水肿的消退。然而反对者Hayre认为: (1)CRVO阻塞的部位未必都在筛板,切开一处筛板不能解决问题。(2)筛板巩膜环胶原纤维无弹性,切开后并不能达到减压目的。(3)静脉血栓的栓子会在数天内发生机化,静脉完全闭塞,不可能通过减压使其再通。(4)术中容易伤及ZinnHaller环及视网膜中央血管,术后产生继发视神经萎缩的严重并发症。尽管如此Nomoto等[16]采用吲哚青绿电视血管造影分析,证实RON手术后在视盘边缘有脉络膜视网膜血管吻合者,其视网膜循环时间减少,视力提高;而无吻合形成者则无明显改变。由此认为,RON疗效可能与血管吻合的形成有关RON可诱发血管吻合,与激光诱发的脉络膜视网膜血管吻合相比,其部位更靠近视神经,更容易促进静脉引流,使水肿和出血改善。这种血管吻合也发生在CRVO的自然病程中,静脉吻合的形成可防止眼前段新生血管的发生,其预后比较乐观。RON诱发血管吻合的发生率与CRVO自然病程相似,但RON可能更早地诱发吻合,改善视网膜循环,避免不可逆的视网膜损害[17]。
最近李伟等[18]对18例缺血型CRVO，术前视力<0.2,术前FFA示>10个视盘直径的毛细血管无灌注区,眼底照片显示严重的视网膜出血、后极部视网膜及黄斑明显水肿;无视网膜新生血管和虹膜新生血管，无糖尿病及其他血管病史;经2mo以上系统药物治疗效果不满意患者行RON治疗, 施行标准三通道闭合式玻璃体切除手术,显微玻璃体视网膜刀(MVR)鼻侧视盘切开,向后垂直刺入视神经,尖端对准视盘边缘,确定放射状切口方向,避开视网膜大血管、视网膜小动脉和小静脉的主要分支,切口呈放射状,与视神经纤维走向平行，深度以刚好越过菱形刀刃最宽处(恰好达切口外缘)为最佳深度,接近视网膜中央血管,同时提高眼内灌注压防止出血，术中均给予激光全视网膜光凝、黄斑部内界膜剥离、应用曲安奈德,但未进行气体及硅油填充。术后1wk;1，6mo进行随访。随访时均进行视力、FFA及OCT检查。3例病程太长或黄斑变性视力未恢复,其余15例视力在短期内均有不同程度的提高, 眼底照相、OCT及FFA检查结果显示黄斑水肿均在1mo内明显消退,眼底出血3mo内吸收。RON能够改善缺血型CRVO合并的黄斑水肿。早期手术干预视力预后较好[18]。虽然作用机制争议不断,但是国内外多项临床试验证实,RON可有助于CRVO患者改善患眼黄斑水肿,减少眼底出血,防止新生血管形成,并能一定程度地提高视力,对治疗CRVO具有一定可行性及临床价值。目前RON仍存在较多争议，但是，RON为CRVO的治疗提供了新的思路,其对CRVO的作用仍然值得肯定，故仍需要大样本的临床试验。
尽管治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿有以上方法,且许多非随机、缺乏对照的临床试验认为上述方法能明显改善视网膜静脉阻塞黄斑水肿疾病的预后,但仍需进行大规模、多中心、随机对照临床实验研究,以客观地评价这些疗法的治疗效果及其安全性。
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