【摘要】 目的 探索用角膜塑型镜技术矫正准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)后残留屈光不正的效果。方法 收集LASIK术后近视残留患者35例(52眼)，入选标准：LASIK术前患眼的等效球镜度≤-5.50 D，散光<-2.00 D[根据问诊和查阅之前病历(部分)所得]，LASIK术后半年以上。其中17例(25眼)无提高裸眼视力要求的患者作为对照组，期间不做任何处理，定期复查。其余18例(27眼)有改善裸眼视力要求的患者为戴镜组，用角膜塑型镜试戴片进行配适，夜间配戴试镜片，白天取下，1周后和1个月复查，进行裸眼视力、残留屈光度数、角膜地形图及裂隙灯检查。对配戴角膜塑型镜前后结果进行配对t检验，对两组间结果采用两组独立样本t检验。结果 配戴角膜塑型镜前、1周后、1个月后戴镜组裸眼视力分别为4.76±0.12、4.97±0.12、4.98±0.14，戴镜后与戴镜前相比，差异有统计学意义(P<0.05);配戴角膜塑型镜前、1周后、1个月后的屈光度变化戴镜组为(-0.78±0.20)D、(-0.17±0.38)D、(-0.13±0.36)D，戴镜后与戴镜前相比，差异有统计学意义(P<0.05);配戴角膜塑型镜前、1周后、1个月后角膜地形图平均曲率变化，戴镜组为(39.58±1.88)D、(38.52±1.60)D、(38.48±1.63)D，戴镜后与戴镜前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，中央区曲率变平坦，角膜得到重新塑型。结论 角膜塑型镜矫正准分子激光术后残留近视，短期内效果良好。
【关键词】 角膜塑型镜;角膜磨镶术，激活原位/方法;角膜地形图
The effects of orthokeratology on patients after laser in situ keratomileusis
XIA Jiangsheng， FANG Xinxin， YU Meixian， et al.
Fuzhou Southeast Eye Hospital， Fuzhou China， 350004
[Abstract] Objective To study the features and effects of wearing orthokeratology lenses after laser in situ keratomileusis (LASIK). Methods In this prospective trial， a total of 35 patients (52 eyes) who had refractive errors of ≤-5.50 D (spherical equivalent) and astigmatism <-2.00 D before LASIK， and who had undergone LASIK more than 6 months previously (3.9±2.9)years were divided into two groups： a control group (17 patients， 25 eyes) that refused orthokeratology lenses， and a test group (18 patients， 28 eyes) that had worn orthokeratology lenses during night for periods of 1 week and 1 month. Uncorrected visual acuity， lens position on the cornea， amount of residual refractive error， and topography were taken before wearing lenses and after periods of 1 week and 1 month of lens wear. Results The respective uncorrected visual acuity (UCVA) values before wearing the lenses and after periods of 1 week and 1 month of lens wear were 4.73±0.14， 4.71±0.11， and 4.70±0.17 for the control group and were 4.76±0.12， 4.97±0.12， and 4.98±0.14 for the test group. The test group had better uncorrected visual acuity compared to the control group (P<0.05). The average curve values of the front surface of the cornea before testing and after periods of 1 week and 1 month of lens wear were (39.33±1.90)D， (39.31±1.91)D， (39.33±1.87)D for the control group and were (39.58±1.88)D， (38.52±1.60)D， (38.48±1.63)D for the test group. The curve values of the test group were lower at 1 week and 1 month compared to the control group (P<0.05). Residual refractive error (RE) values (spherical equivalent， SE) pre-test and 1 week and 1 month after lens wear were (-0.88±0.20)D， (-0.90±0.20)D and (-0.90±0.15)D for the control group and were (-0.78±0.20)D， (-0.17±0.38)D and (-0.13±0.36)D for the test group. Residual refractive error values of the test group were lower at 1 week and 1 month compared to the control group. In the test group， significant differences were observed in the three outcomes when comparing pre-test measurements and 1 week after lens wear (P<0.05). But there were no significant differences between 1 week and 1 month after lens wear (P≥0.05). Conclusion Orthokeratology is an effective method to reconstruct corneal shape after LASIK for improving uncorrected vision.
[Key words] orthokeratology; keratomileusis， laser in situ/methods; corneal topography
准分子激光角膜屈光手术治疗近视、远视、散光等屈光不正的有效性和可预测性已得到证实[1]。但是术后近视回退的存在[2]，使之不能满足所有人的要求，特别是有特殊工作需求的人群。这部分人群有些选择了二次手术矫正，但仍有相当一部分人因惧怕二次手术或其他一些原因不能行二次手术，同时又拒绝配戴框架眼镜和白天使用角膜接触镜，所以，用角膜塑型镜矫正屈光手术后残留屈光不正的需求就摆在了眼科医生面前。
由于屈光手术后角膜的前后表面形态已经发生了改变，常规的角膜塑型镜验配方法不能适用，而相关的验配技术目前缺少系统的总结报道。所以我们根据这些年的临床观察，将角膜塑型镜在屈光手术后的验配心得总结如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 收集2007年6月至2008年9月到我院就诊的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)后近视残留患者35例(52眼)。由于多数患者并非在本院行LASIK手术，所以术前的屈光度数采用问诊结合查阅之前病历(部分)数据获得。将无短期改善裸眼视力要求的患者设为对照组17例(25眼)，将有改善视力要求的患者设为戴镜组18例(27眼)。?譹?訛其中对照组男14例，女3例，年龄18～28岁，平均(25.9±2.0)岁，LASIK术前等效球镜度(spherical equivalent，SE)为 -1.50~-5.50 DS(散光≤-2.00 DC)。LASIK术后时间为9个月～6年，平均(3.46±2.09)年，裸眼视力(uncorrective visual acuity，UCVA)为4.73±0.14，综合验光仪检查等效球镜度为(-0.88±0.23)D。?譺?訛戴镜组男15例，女3例，年龄18~29岁，平均(26.2±2.0岁)，术前等效球镜度为-1.50~-5.50 DS(散光≤ -2.00 DC)。LASIK术后时间为9个月~8年，平均(3.90±2.87)年，裸眼视力为4.76±0.12，综合验光仪检查结果等效球镜度为(-0.78±0.20)D。两组病例在性别构成、年龄、LASIK术后时间、LASIK术前的等效球镜度、戴镜前的残留屈光度数、戴镜前的裸眼视力比较，差异均无显著性。
1.2 仪器 以 KR-8100电脑验光仪(TOPCON公司，日本)验光，结合检影镜检影结果作为客观验光结果;CV-3000全自动综合验光仪(TOPCON公司，日本)进行主觉验光检查; Humphery ATLAS角膜地形图分析仪(ZEISS公司，德国)进行角膜形态的分析和比较;用欧普康视公司梦戴维角膜塑型镜试戴片进行配适，其镜片的基弧区宽度6.0～6.5 mm，反转弧区宽度≤1.00 mm，度数范围-1.00～-6.00 D;视力表为标准对数视力表，以5分法记录视力。
1.3 方法 由于这些患者绝大多数并非在我院行LASIK，所以术前角膜曲率值和屈光不正值均没办法准确提供，这就给如何选择试戴片制造了难题。我们以患者手术前的屈光度数作为选择角膜塑型镜度数的参考值;以患者手术前的屈光度数结合LASIK术后角膜前表面曲率值，用LASIK术的经验公式进行逆换算，作为角膜塑型镜曲率的选择参考值。将获得的度数值和曲率值作为角膜塑型镜试戴片的选择依据，进行试戴。适应30 min后，进行静态评估(中心定位、覆盖度、松紧度、中央接触程度)和动态评估(移动度)，直至调整到最佳状态，并进行戴镜验光，确定试戴片。让患者将试戴片带回家，夜间戴上，清晨取下。戴镜1周后和1个月后，至本院复查。
1.4 观察指标 在随访时检查裸眼视力、残留屈光度数、角膜地形图及行裂隙灯检查眼前节情况。
1.5 统计学方法 用SPSS 10.0分析软件进行统计学分析。以配对t检验对验配角膜塑型镜前后的裸眼视力、屈光度、角膜地形图参数进行统计学处理。对各个时间段戴镜组和对照组间用两独立样本t检验。对治疗有效率用四格表χ2检验。
2 结果
2.1 配戴角膜塑型镜前后的裸眼视力的变化 配戴角膜塑型镜前的裸眼视力为4.76±0.12，戴镜1周后为4.97±0.12，戴镜1个月后为4.98±0.14，经配对t检验，戴镜前与戴镜1周后的裸眼视力比较，差异具有统计学意义(t=2.366，P<0.05)(见表1)，裸眼视力有较大提高。但戴镜1周后与戴镜1个月后的裸眼视力比较，差异没有统计学意义(t=0.956，P>0.05)(见表1)，说明这期间视力无明显提高。
2.2 配戴角膜塑型镜前后的屈光度数变化 配戴角膜塑型镜前屈光度数为(-0.78±0.20)D，戴镜1周后的屈光度数为(-0.17±0.38)D，戴镜1个月后为(-0.13±0.36)D，经配对t检验戴镜前与戴镜后1周的残留屈光不正度数比较，差异具有统计学意义(t=2.429，P<0.05)(见表1)，残留屈光度数减少明显。但戴镜1周后与戴镜1个月后的残留屈光度数比较，差异没有统计学意义(t=1.040，P>0.05)(见表1)，屈光度数没有明显区别。
2.3 配戴角膜塑型镜前后角膜地形图平均曲率变化 配戴角膜塑型镜后角膜地形图的平均曲率有明显的变化，戴镜前为(39.58±1.88)D，戴镜1周后为(38.52±1.60)D，戴镜1个月后为(38.48±1.63)D。经配对t检验戴镜前与戴镜1周后的角膜曲率比较t=2.198，P<0.05，差异具有统计学意义(见表1)，中央部曲率变平坦，角膜得到重新塑型。但戴镜1周后与戴镜1个月后的角膜曲率比较t=1.113，P>0.05，差异没有统计学意义(见表1)，角膜曲率变化趋向稳定。
2.4 戴镜组和对照组在试验开始后1周、1个月的裸眼视力、残留屈光度数、角膜曲率值经两组独立样本t检验，均有显著的统计学意义(见表1)。
2.5 戴镜组与对照组1个月后残留度数变化的眼数比较，发现戴镜组中有4只眼的残留度数没有改变，其余眼的变化均在0.25 D以上。经四格表检验，χ2=6.79，P<0.01，差异有显著统计学意义(见表2)。
3 讨论
根据观察结果分析，发现患者戴塑型镜7 d后，其视力恢复、角膜前表面变化是最明显的。这与角膜塑型镜在常规应用中的表现一致，说明LASIK术后的角膜得到了重新塑型的效果。戴镜一个月与戴镜一周后的各项指标基本无变化，也说明角膜塑型效果进入了相对稳定期。此结果也基本与塑型镜常规使用的动态变化一致。结合χ2检验结果，角膜塑型镜对LASIK术后的角膜重塑能够起一定作用。
在角膜塑型镜的验配中，曲率选择和目标矫正度数选择是最为关键的两步，我们就先从镜片选择上开始论述。
3.1 镜片有效直径的选择 角膜塑型术(orthokeratology，OK镜)是一种以反向几何光学设计的特殊类型硬性角膜接触镜(rigid gas permearble concact lens，RGP)。角膜塑型镜在睡眠时配戴，可有效地提高日间裸眼视力[3]。角膜塑型镜配戴后其在角膜前表面形成的地形图改变与屈光手术后的地形图改变是极其相似的，并且两者改变屈光状态的原理也基本一致。现代角膜塑型镜采用四区设计，分别为基弧区、反转弧区、定位弧区和周边区。基弧区较角膜中央曲率平坦，基弧区的宽度以6.00～6.50 mm最为常见;反转弧较基弧陡，两弧间差异从3.00 D至15.00 D，其宽度为0.60～1.00 mm;定位弧的设计原则是使镜片在该区域与角膜呈平行状态[4]。由此可见，整个镜片的作用区直径是在6.60～7.50 mm之间，而我们现行的准分子激光屈光手术的激光切削直径多在(6.00±0.50)mm左右，两者间存在一定的匹配性，这成为我们试戴片选择的理论依据。
3.2 镜片曲率的选择 众所周知，准分子激光屈光手术后角膜中央的曲率已经改变，中央平坦，周边相对陡峭。而在验配角膜塑型镜时，所需的参数之一就是角膜中央6 mm直径区域的曲率。如果以术后角膜前表面曲率为标准，是无法获得良好配适的试戴片的。由于患者术后时间较长，并且是在其他医院手术的，我们没有办法获得术前的原始资料。因此，如何用一个合理的方法根据现有数据还原术前的角膜原始状态是首要问题。我们用还原法重建手术前的中央角膜曲率模型，即把当前的术后角膜曲率值用经验公式进行逆向换算得到。什么是经验公式呢?通常近视患者的术后角膜曲率，为术前平均角膜曲率减去80%的屈光度，称之为经验公式[5]。Maldonado等[6]报道，经验公式得出的角膜曲率值与实际手术后得到的角膜曲率值，对于中低度近视的患者来说是没有差别的，谭双业等[7]也得出相似的结论。所以我们将角膜塑型镜的曲率选择以此作为依据。
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