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1.2方法
1.2.1术前准备术前所有病例的血糖经内科治疗须控制在8 mmol/L以下,一般在4.5～7.8 mmol/L;对合并有高血压、冠心病和肾功能不全者,亦须经内科治疗病情稳定后手术,个别病例需在心电监护下进行手术。
1.2.2手术方法
1.2.2.1术式1组常规超声乳化联合玻璃体切除术，眼内光凝，囊袋内后房型人工晶体植入术。手术在局麻下进行,切开上方及颞侧(或鼻侧)球结膜,先行颞下方角巩缘3.8～4 mm进水针固定,建立眼内灌注,上方角巩缘反眉状隧道切口,侧辅切口,前房内黏弹剂注入,常规连续环型撕囊,水核分离，水分层,超声乳化吸除晶体核及皮质，抛光后囊及囊袋、前房及囊袋内注入黏弹剂,此时先不植入人工晶体,角巩缘切口用无损伤100尼龙线缝合1～2针,目的在于行后段手术时可保持良好的前后房压力平衡,并可维持很好的角膜清晰度;建立标准的三通道,进行前后段的玻璃体切除术,完全切除周边前段玻璃体和玻璃体后皮质,部分病例需在重水下行剥膜，钩膜或在眼内电凝根部的新生血管膜后用玻璃体剪和切除头切除较厚的增殖膜,解除局限性的牵引,同时对活动性出血点做根部眼内电凝,同时适当升高灌注瓶提升眼内压以利止血,用半导体532 nm绿激光行视网膜广泛光凝,能量为180～210 mW,光斑100～200 μm,曝光时间0.15～0.2 s间隔0.4 s;完成玻璃体视网膜手术后,拆除原角巩缘缝线,囊袋内植入6 mmPMMA人工晶体,吸除黏弹剂,缝合角巩缘切口一针,缝合球结膜。
1.2.2.2术式2组后路晶状体切除联合玻璃体切除术,眼内光凝，前囊上后房型人工晶体植入术。手术也在局麻下进行,首先切开上方及颞侧或鼻侧球结膜,做3个巩膜穿刺孔,建立闭合式玻璃体切除的标准三通道。先用两把巩膜穿刺刀从上方2个巩膜切口经赤道刺入晶体核中,一刀固定,另一刀做旋转搅动,两刀慢慢交替搅碎晶体核,用玻璃体切除头切除晶体核及皮质,逐一吸出,同时尽量切净后囊膜及前囊基部玻璃体,完整保留前囊,用切除头吸刮前囊下上皮细胞层,特别是周边部分,使前囊清亮透明。然后进行玻璃体及视网膜手术,手术方法同上述方法[2]。在完成后段玻璃体切除和眼内光凝后,再行角巩膜缘切口,前房内黏弹剂注入,将6 mm PMMA人工晶体植入前囊上，睫状体沟内,再环形切除前囊中央直径4.5～5 mm左右的前囊组织。吸除黏弹剂,缝合角巩缘切口一针,缝合球结膜。以上手术均由同一操作熟练的医师主刀完成。
1.2.2.3玻璃体切除术后的眼内激光光凝每只眼均进行视网膜局限性或广泛的光凝,能量为180～210 mW,光斑100～200 μm,曝光时间0.15～0.2 s,200～800个点不等,部分有视网膜局限性牵后极部水肿及增殖明显者在重水下解除牵引后,后极部行格子状光凝.。
1.2.3术后随访对术后患者随访2个月～3年,平均随访时间14个月,其间根据玻璃体及视网膜情况补充视网膜激光光凝治疗,其中个别病例出现反复玻璃体出血,又行玻璃体置换及清洗后眼内补充光凝。
1.3视力改善标准视力改善以提高>2排视力为标准(标准对数视力表)。
1.4统计学处理应用SPSS1.0软件对数据进行统计学分析，采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1视力两组术后视力改善眼数比较差异有统计学意义(χ2=4.76, P<0.05) (表1)。术后术式1组:视力<0.1的4只眼中,3只眼有视网膜黄斑水肿及后极部硬性渗出,1只眼有虹膜新生血管继发青光眼。术后术式2组:视力<0.1的11只眼中(表1),3只眼有视网膜黄斑水肿及后极部硬性渗出,7只眼有虹膜新生血管,1只眼IOL发生瞳孔挟持。术后视力在0.1～0.5的32只眼中,有2只眼发生IOL瞳孔挟持。术后视力恢复情况不佳的多与有不同程度的黄斑水肿及后极部渗出性病变有关。
2.2虹膜新生血管的发生术式1组:53只眼行超声乳化囊袋内人工晶体植入术,术中均保持后囊膜完好,玻璃体切除后均行充分的眼内光凝;术后14只眼补充光凝,有1只眼术后2个月发生虹膜新生血管。术式2组:47只眼行晶体切除术,术中切除晶体后囊膜,同样行玻璃体切除和充分的眼内光凝;术后有20只眼补充激光光凝,术后1.5～11个月有7只眼发生虹膜新生血管。两组术后虹膜新生血管发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.84, P<0.05)(表2)。
表1组1组2术前术后视力改善情况比较(略)
注： χ2=4.76, P<0.05
表2两组术后发生虹膜新生血管(INV)情况比较(略)
注： χ2=5.84, P<0.05
2.3黄斑水肿视力<0.1的两组均有黄斑水肿发生,两组术式视力在0.1～0.5之间分别有20只眼及14只眼有轻度的黄斑水肿,分别在11只眼及12只眼可见黄白色后极部硬性渗出,术式1组有2只眼,术式2组有1只眼曾合并慢性视网膜中央静脉栓塞。
2.4术后眼底荧光造影检查术后1～2个月对所有术眼行眼底荧光造影检查,多数患者眼底激光光凝斑清晰,新生血管萎缩,但术式1组有14只眼,术式2组有20只眼仍可见散在微血管瘤及渗漏点,及时又行补充激光光凝治疗1～3次。荧光造影下两组中分别有22只眼及25只眼有黄斑水肿，但较术前有所好转,未见有激光光凝后黄斑水肿加重的情况。
2.5其他并发症100只眼中共有5只眼有较局限(1.5～2PD)的视网膜牵拉,可见视网膜水肿、皱褶,局限抬高或移位。有1眼可见牵拉处2～3个小的继发性视网膜裂孔,解除牵引后在重水下行3～4排光凝后复位，未发生医源性裂孔,因脱离范围小,解除牵引后光凝充分,均未行任何眼内填充。两组共有13只眼一过性角膜水肿,短暂服用乙酰唑胺,滴用噻吗心安眼液后恢复正常。术后两组共有11只眼在3～17 d出现继发玻璃体出血,其中7例与血糖升高有关,经控制血糖，眼压及止血药物治疗后,有8只眼自行消退,随后补充光凝治疗2～3次;有3只眼玻璃体内反复出血,3个月后又行玻璃体置换清洗,再行眼内补充光凝治疗后痊愈。术式1组8只眼术后3～16个月发生后囊膜混浊,经掺钕钇铝石榴石激光(YAG)切开术后视力改善。术式2组有3只眼发生人工晶体瞳孔挟持,未做任何处理,一定程度影响视力。
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