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3讨论
近年来，随着眼后段显微手术的发展，使白内障超声乳化联合人工晶状体植人的同时行玻璃体切除术成为可能。白内障超声乳化联合玻璃体切除术或后路晶体切除联合玻璃体切除术,可以有效治疗合并白内障的增殖性糖尿病性视网膜病变,而且可进行同期人工晶体植入，能较快恢复患者的视力和免除患者二次手术的痛苦[10,11]。我们选择的两种术式,在手术中均能很干净地摘除白内障,使在切除周边玻璃体时更为方便彻底[3,6,8,11],并且眼底视网膜手术操作时更清晰全面,方便手术操作情况下,术式1组由于前房及囊袋内均注入了粘弹剂,手术过程中前房一直较稳定,前后房的压力达到一个非常良好的平衡状态,角膜也明亮清晰,整个手术过程较为方便;术式2组在巩膜切口上切除了晶状体,切口小,有前囊的保护但后囊膜不能保留,手术过程中我们发现有时前房不甚稳定,晶体切除时间较长可造成角膜水肿等问题;两种术式各有利弊,术者考虑各方面综合因素认为第一种术式更利大于弊。虹膜新生血管形成主要原因是视网膜缺血,其次晶状体本身具有抑制新生血管形成的作用,如失去晶状体屏障,可加速INV形成[4,11] 。作为PDR的晚期表现,INV多发展为不可逆的新生血管青光眼而致盲[8]，晶状体手术的确在一定程度上加速了PDR的发展,也往往是双眼PDR发展不平衡的重要原因[9,10],在部分病例中早期就诱发INV的形成,因而,对于了解联合晶状体手术的PDR中对INV的影响因素,在干预糖尿病患者因新生血管性青光眼引起失明具有重要意义。Sadiq等[7]报道未行玻璃体切除的PDR患者早期出现了INV;Rice等[8]也报道了PDR患者行玻璃体切除术后虹膜改变明显增加，但Jaffe等[9]报道，晶状体手术后二期YAG后囊切开与不切开比较对DR的影响不明显,但目前较为公认的研究认为,后囊膜本身具有抑制新生血管形成的作用,而完整的后囊膜具有对血管形成因子、炎性因子的阻挡作用,在后囊膜不完善时,视网膜产生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫状体,从而诱发了INV[2,3,7,9,10]。本组资料中,INV形成主要见于去除后囊、保留前囊膜的术式2组,术式2组7只眼,而术式1组仅有1只眼,可见完整的后囊膜和后囊膜缺失对INV形成的影响,存在明显差异。另有报道称常规白内障囊外手术保留后囊膜完整性与超声乳化术的结果同样可靠,可以减少虹膜改变的发生[9,11];Antcliff[11]报道DR患者ECCE与Phaco术后并发症比较无差异，但我们认为,超声乳化技术比现代囊外技术手术创伤小,术后伤口闭合好,在联合玻璃体切除术中前后房压力更为平衡,术野更清晰,手术成功率高。本研究认为,INV的发生与玻璃体手术和眼内激光光凝的彻底性本身也有很大关系。联合术式同期的人工晶体植入的确能很快提高患者视力,如果仅行白内障摘除和玻璃体视网膜手术,无晶体眼患者视力恢复较困难,配戴框架眼镜将使周边视野缩小、变形,镜片的放大作用也会加重原有的黄斑病变,而且糖尿病患者的角膜上皮不适合配戴角膜接触镜。有研究认为同期植入与二期植入人工晶体的效果无明显差别[4,9]，但我们认为选择同期植入IOL首先可免除患者二次手术的痛苦,其次是二期植入手术中眼压无法随时调整,难以控制,特别是一旦后囊破裂,眼压会很低,手术变得很困难;另外,原手术后保留的后囊膜极易发生混浊,较大程度上影响术后的观察。本研究中同期植入的人工晶体均为6 mm的PMMA硬性IOL,植入囊袋内或者前囊膜上,前囊膜中央约4.5～5 mm的切开,但我们同时也发现,由于人工晶体的存在,对部分病例术后补充光凝及再次手术的确带来一些不便,但影响不大。所以, 我们认为在情况许可下,尽量应争取同期植入。另外,本研究发现,同期囊袋植入IOL要优于同期前囊膜上晶状体固定植入,本组资料中3例前囊上植入IOL发生瞳孔挟持,对术后的视力恢复造成较大影响。虽然目前还没有明确的证据表明,前囊上植入IOL对虹膜、睫状体的刺激作用要大于囊袋内植入,但本文两组共有7只眼发生虹膜新生血管,而术式1组仅1只眼发生,除了与后囊膜切除有关外,不能排除人工晶体的刺激也产生一定的影响。因此,本研究认为，人工晶体的刺激对于PDR术后患者INV影响的诸多相关因素值得进一步探讨。综上所述,白内障超声乳化术与白内障合并糖尿病视网膜病变的患者相比而言是一种安全有效的方法。本组病例除10只眼视力不提高外,其余46只眼的术后视力均有不同程度的提高。这说明术前的白内障患者虽然存在眼底病变,但白内障术后仍可不同程度的提高视力[12]。术后视力的提高不仅取决于白内障手术本身的质量,还要取决于原发眼底病变限定了的最终视力。在本组白内障合并糖尿病视网膜病变的患者中,术式1组与术式2组相比,虽然远期的效果仍需进一步观察,但从手术本身和整体临床疗效来看,优势是明显的,其术后并发症的发生率和严重程度及虹膜新生血管(INV)的发生率也明显降低。
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