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2 结 果
2.1 临床疗效观察 术中发现上泪道阻塞39眼，下泪道阻塞31眼。本组70眼全部顺利以激光疏通泪道，顺利插入硅胶管。硅胶管平均留置3.3个月(2.5～6.5个月)。大部分患者在术后2～3天内泪溢症状消失或明显改善，泪道冲洗通畅，部分患者在内眦部有轻度异物感外，无其他不适感觉。拔管后平均随访时间7.2个月(6～10个月)。治愈57眼(81.43%),其中上泪道阻塞组中治愈32眼(82.05%)，下泪道阻塞组25眼(80.65%);好转5眼(7.14%)，其中上泪道阻塞组3眼(7.69%)，下泪道阻塞组2眼(6.45%);失败8眼(11.43%)，其中上泪道阻塞组4眼(10.26%)，下泪道阻塞组4眼(12.90%)。该手术的总有效率为88.57%。分析8例失败病例，发生再次阻塞的时间为拔管后13.6天(12～28天)，拔管后1个月未出现再次阻塞的病例。
2.2 并发症 在开展本手术的初期，在术中自下鼻道取出金属探子时约有30%的患者有不同程度的鼻腔出血，在鼻腔内填塞麻黄素棉片可止血。随着手术技巧的熟练，鼻腔出血的发生率明显降低。在术后的观察中发现泪小点处感染2例(2.86%)，经全身抗生素抗感染处理治愈;下泪小管裂开2例(2.86%)，长度2～4 mm,继续保留插管3个月后拔管，泪道冲洗通畅;硅胶管自行脱落3例(4.29%)，1例在术后2个月时脱落，随访过程中泪道冲洗通畅，2例在术后1个月左右脱落，脱落后2周时泪道冲洗不通，遂再次置管并保留3个月，此后泪道冲洗通畅。
3 讨 论
传统的泪小管阻塞治疗方法有泪道探通或插管术等，由于不能有效切除瘢痕组织，手术效果差，且由于常用的插管硬膜外导管需固定在额部皮肤，严重影响患者的面部美容及生活。外路DCR被视为鼻泪管阻塞的经典手术，但需切开皮肤、凿除鼻骨，手术创伤大、遗留面部皮肤瘢痕，也不适于上泪道阻塞。随着内镜技术、激光、高分子材料等医疗器械的发展，泪道疾病的治疗方法有了明显的改进。鼻内镜下DCR是近年来泪道手术发展的新方向,但由于手术视野小、操作困难，临床应用一直受限[1]。激光泪道成形术是目前国内外用于疏通阻塞泪道的主要方法，但是单纯的泪道激光成形其术后的复发率较高，国内多家报道均需联合置管[2-3]，泪道支撑物为硬膜外导管或医用塑料管等，前者需将导管固定于面部皮肤，后者需要在术中临时制作并穿线插管，操作较为复杂。
我科采用的KTP-Nd：YAG激光，具有很窄的激光脉冲宽度和极高的功率密度，在手术时热扩散效应极小，具有很强的汽化组织能力，穿透组织较浅、切割快速，对周围组织损伤小，可有效恢复泪道本身的管状结构。本研究病例均经激光一次性成功疏通泪道，在此基础上通过上、下泪小管顺利插入泪道引流装置，该装置的金属探子具有一定的韧性及可塑性，探子周围包绕硅胶，可按照泪道的走行而改变塑型，有利于探子顺利通过泪道，不损伤鼻泪管和鼻黏膜，引领硅胶管至泪道内。插管的目的是利用义管置入后产生的持久性机械支撑作用来扩张泪道，防止阻塞区再粘连，使正常的泪道上皮重新覆盖疏通段的表面或者使其形成光滑的瘢痕。另外，眼轮匝肌及面部肌肉运动有利于硅胶管在泪道中滑动，便于泪液的引流，促使泪道排泪功能的恢复。国外有学者[4]单纯采用将硅胶管通过上、下泪小管置入泪道治疗泪道阻塞，手术成功率72.7%。本手术方式采用激光泪道成形术联合硅胶管置入，最大限度地发挥疏通及支撑作用，取得了良好的临床效果，手术总有效率达88.57%，且硅胶管在内眦部形成盲端，不影响美容，泪小管豁开的发生率极低。本研究中仅2例发生泪小管豁开，分析原因可能为硅胶管在鼻腔内结扎过紧，强行牵拉所致。
目前，常用的插管材料有硬膜外导管、医用塑料管和硅胶管。我们认为硅胶管较为理想，它具有良好的弹性和韧性，对周围组织刺激小、组织相容性好，国外应用治疗儿童泪溢、鼻泪管阻塞取得良好效果[5-6]。长期的临床研究证实硅胶管的置入安全有效，不刺激结缔组织增生导致泪道瘢痕形成[7]。对于硅胶管的留置时间，我们认为应根据手术创面修复的时间保留3个月左右，对于泪囊炎患者如在术后随访过程中泪道冲洗有脓液溢出，可适当延长留管时间，以抗生素及糖皮质激素混合液冲洗泪道，直至脓液消失方可拔管。
本研究显示，激光泪道成形术联合硅胶管置入具有创伤小、操作简单、成功率高及并发症少的优势，可作为泪道阻塞的首选术式。
【参考文献】
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