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3讨论
3.1二次LASIK手术的原因及必要性
尽管LASIK对于几乎所有病例，均可减少屈光不正并改善裸眼视力(UCVA)，有较好的预测性、安全性和稳定性[1]。但某些患者术后有残余屈光不正，包括欠矫、过矫和屈光回退，需再次进行LASIK手术。在本组病例中，欠矫为4例，占5.5%，无过矫病例，其余均为屈光回退病例，说明屈光度回退是二次LASIK的主要原因。本组病例中<6.00D者为6眼(8.3%)，其余均为高度近视，说明高度近视是屈光回退的主要危险因素，且屈光度越高、切削深度越深，术后回退度数越高。统计学分析结果表明，二次LASIK术前残余屈光不正度绝对值与首次术前等效球镜度、角膜瓣厚度、切削深度和角膜残余厚度呈正相关，即屈光度越高、切削深度越深，术后回退度数越高;与安全系数和残余基质厚度呈负相关，即残余基质厚度越薄，回退越明显。此结果与以往的研究结果[1，2]一致。研究表明，LASIK术后屈光回退与中央厚度[1]、上皮厚度[3]、角膜细胞产生和基质重构[4]有关，也有研究认为与中央角膜厚度有关而与上皮无关[5]。本组病例二次术前CCT 502.69±31.54μm明显高于理论残余CCT 456.08±26.40μm，说明在LASIK病例中，组织增生也是导致屈光回退的重要原因。使用降眼压药对屈光回退有一定效果[6],除降低眼压外，抑制组织增生也是控制屈光回退的必要措施。此类患者因存在残余屈光不正不能获得较好的裸眼视力和视觉效果，需要再次LASIK治疗，并已在治疗残余近视方面取得了满意的效果[7，8]。本组病例二次LASIK术后UCVA为0.89±0.19(0.5～1.2)μm，与首次术前BCVA相比无统计学差异，无BCVA丧失1行以上者，随访期间无圆锥角膜等并发症，表明在严格掌握适应证的前提下，二次LASIK是安全、有效的。
3.2二次LASIK手术治疗原则
3.2.1手术时机
对于二次LASIK手术的时机选择有许多相关报道，从术后1mo[9]到36mo[10]不等。王勤美[11]提出再次手术应在初次LASIK术后3mo以上，屈光状态稳定、角膜地形图检查结果稳定才能进行。本组病例中二次手术间隔时间为13.3±12.1(3～58)mo。我们认为，欠矫或过矫可在屈光稳定的基础上，在3～6mo内施行二次切削;屈光回退病例则应在屈光稳定的基础上，至少间隔1a以上再施行二次切削。
3.2.2制瓣方法
Davis 等[12，13]将掀开原瓣和重新制作角膜瓣方法作了比较，发现两种方法都安全、有效、准确，但是掀开原瓣法能获得更好的远期屈光稳定和较好的裸眼视力，而重新制瓣会更容易引起角膜瓣的并发症。本组病例中多数病例是采用掀开原角膜瓣的方式施行二次切削，但若初次手术制作的角膜瓣过厚(>160μm)或间隔时间2a以上者，已形成较强的Bowman层瘢痕，建议重新制作一个新的角膜瓣。注意再次掀开已存在的角膜瓣时，要最大限度地减少角膜上皮的损伤，保持瓣缘上皮切口的整齐，复位角膜瓣后的瓣下冲洗应更为仔细。必须特别小心确认没有松脱的上皮陷入瓣边缘下，避免导致上皮植入，必要时可戴治疗性角膜接触镜。
总之,对于LASIK术后出现的欠矫、过矫及屈光回退，在严格掌握手术适应证的前提下，可以进行二次LASIK治疗，此方法是安全、有效的。
【参考文献】
1苏东风,张丰菊,鲁智利,等.LASIK术后屈光回退的多因素分析.眼科新进展 2006;26(2):130132
2包毅.LASIK术后屈光回退相关因素分析.临床和实验医学杂志 2007;6(8):95
3 Spadea L, Fasciani R, Necozione S, et al. Role of the corneal epithelitim in refractive changes following laser in situ keratomileusis for high myopia. J Refract Surg 2000;16(2):133139
4 Gao J, GelberSchwalb TA, Addeo JV, et al. Apoptosis in the rabbit cornea after photorefractive keratectomy. Cornea 1997;16(6):200208
5 Ivarsen A, Fledelius W, Hjortdal J. Threeyear changes in epithelial and stromal thickness after PRK or LASIK for high myopia. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2009; 50(5): 20612066
6牟章兵,李旭松,朱晋,等. 降眼压药物治疗LASIK 术后屈光回退的效果评估和机制探讨.国际眼科杂志 2008;8(10):20742076
7 Huang D, Stuing KD, Carr SD, et al. Multiple regression and vector analyses of laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism. J
Refract Surg 1999;15(5):538549
8 Elander T.Outcomes of retreatment after laser in situ keratomileusis. J
Refract Surg 2000;6(14):476477
9谢亚林.二次LASIK术后远期疗效观察.中华临床医学杂志 2004;7(5):7273
10陈跃国,夏英杰,朱秀安.近视准分子激光原位角膜磨镶术后的再次手术.眼外伤职业眼病杂志2002;24(4):371373
11王勤美.屈光手术学.北京:人民卫生出版社 2004;8:94
12 Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M, et al. Lasik enhancements: a comparison of lifting to recutting the flap. Ophthalmology 2002;109(12):23082314
13 Domniz Y, Comaish IF, Lawless MA, et al.Recutting the cornea versus lifting the flap: comparison of two enhancement techniques following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001;17(5):505510 上一页 [1] [2] |
