花在飞机上的时间比花在病人身上的多;更愿意听从机器的指令而不愿意多听病人的倾诉……如今，由于自身和环境原因，以临床为本的医生越来越少，代之以“临机医生”。

　　以临床为本的医生越来越少

　　“临床医生”这个词，困扰了我很久。我猜想它是由英文clinician翻译而来的，译得简洁传神，但起于何时，源自何人，却不得而知。顾名思义，临床医生当是指直接接触病人、询问病史、检查身体、观察病情，并予以治疗、关心和安慰的医生。临床医生另外的一个重要使命，就是在临床工作中，认识新的疾病，发现新的诊断和治疗方法。如果按照这样的理解，在我们国家，特别是在大医院中，临床医生可谓是一个濒危的物种。

　　我一直希望能找到一个准确描述现代医生特点的词语，但冥思苦想而不得，姑且称为“临机医生”吧。这里的“机”，主要有三方面含义：

　　第一是指“飞机”，也包括其他交通工具。很多医生，特别是有些名气的医生，花在飞机和轿车上的时间，恐怕要远超花在病人身上的时间。现在的医学会议五花八门，种类繁多。医生们对于各种会议，就如官员们对于酒桌应酬，既不胜其烦，又乐此不疲。大大小小的团体、机构、医院，都争相举办会议。顾问、主席、分会主席、主任委员、学术委员、组织委员……帽子满天飞，大家相互赠送，礼尚往来。或邀来几个外国同行，则名曰国际会议，参会者能听懂几句“下午好”、“谢谢”之类，便足可自豪。至于学术交流或授业解惑，则在其次。

　　第二指“机器”，包括各种检查仪器。现代医院是一个越来越复杂同时又越来越标准化、程序化的流水线。病人们犹如一个个等待检测的问题产品;医生们是流水线上的检测程序员，负责发出各种仪器检查申请：五花八门的化验、心电图、脑电图、X线片、超声、CT、磁共振、核素扫描。不过，和产品标准检测有所不同的是，医生们指令的很多程序并不是必须的。实际上，80%的病人可以通过仔细的病史询问和简单的体格检查，获得基本诊断。但是，医生们更愿意指挥完全服从命令的机器，而没有时间面对唠唠叨叨的病人。

　　第三指“计算机”。计算机已成为医生们形影不离的伴侣。年轻的医生不得不花费大部分时间，坐在电脑前敲打键盘，剪切粘贴，凑齐一份份病历。最重要的是随时注意，不要给男性病人的病历贴上“绝经年龄”，不要给女性病人的病历贴上“前列腺增生”。比起误诊误治，这种病历误贴更容易引起麻烦，因为很容易被发现。资历稍深的医生，则主要在电脑前编写论文、申请研究基金、准备报奖材料，因为这些东西，才是决定他们晋级升职的主要依据。

　　为自我保护难免三心二意

　　从自身来说，纯粹的临床医生，多数思想单纯，感情丰富，不善应变;从环境来说，目前的医疗环境和管理体制，已经不适合“临床医生”的繁衍生存。理由如下：

　　根据媒体报道，目前百姓对于看病难、看病贵抱怨最多的是过度治疗、过度检查。过度检查，是现代“临机医生”的特征之一。究其原因，主要源于目前紧张的医患关系和医疗体系中的经济机制。

　　现在医患关系紧张，医生们得时刻戒备。多做检查，既不违反任何一条规矩，又可以保护自己，对医生可以说是有百益而无一害。我国的医疗纠纷处理，实行举证责任倒置原则，医生们需要尽量留下自己无罪的证据。其实，疾病的诊断非常复杂，不典型表现很多，再有经验的医生也难免漏诊和误诊。

　　有一位老医生，忠厚老实，平时处处小心谨慎。有一次他接诊了一位中年男性病人，主诉右肩部酸痛一个月，老医生给他做了体检，诊断为肩周炎，开了些止痛药，嘱他做针灸理疗。两个月后，病人被确诊为肺癌。老医生为此被告上法庭，打了半年官司，身心俱疲，提前退休，发誓不再看病。前些年江苏扬州女孩脑瘤漏诊一案，曾被媒体广为报道。法院判医院赔偿近30万元，主要依据是其间医院未给病人做头颅CT检查，延误诊断。

　　现在医生们半天门诊常需接诊四五十个病人，平均每个病人包括诊断、记录病历、开具处方，只能有四五分钟时间。医生们，尤其是经验欠缺的医生，自然愿意将检查诊断交给各种仪器，既省事快捷，也分摊了风险。当然也有很多病人，出于各种想法，自愿要求多做检查的。

　　先填饱肚子再谈做好工作

　　医务人员的服务收费，国家有严格规定，其水平大概和家务钟点工相似，因此收入的主要部分，只能来自仪器检查和各种治疗。医院努力推销检查，也就不难理解了。

　　医院之间，科室之间，医生之间，互相竞争、比较的最基本点在于所创造的经济收入。越是昂贵的检查，其相对利润越高。因此，医院或明或暗，或直接或间接，都会鼓励医生多做检查，特别是那些有高额利润的检查。比如，有家医院多年前新置了一台CT，为早日收回成本，规定医生每申请了一次CT检查，即可获15元“开单费”，多数医生都积极响应，仅此一项提成，即可超过其工资数倍，也为医院增加了数万元收入。而有一位医生，头脑木讷，门诊1个月，所开CT申请仅十余次。放射科主任便和这位医生的科主任商量，另派一位医生去门诊，于是各得其所。

　　物种的自然进化有其自身规律，非人力所能左右。医生的职业特征，也会随社会、科技的发展而演化。或许有朝一日，不但临床医生灭绝，“临机医生”也会消失，取而代之的，是一台万能的机器。我们人类只需在机器内立卧片刻，便能完成所有的诊断、治疗，这又何尝不是幸事呢?

　　做临床 太苦

　　江西省萍乡市萍矿总医院 邓剑虹

　　我们这些当医生的，辛辛苦苦读个本科，或更高学历，还不是三班倒一直持续十几年，甚至到退休?特别是地市级医院常见病科室的小医生，上有“婆婆”，下有患者，面对看病贵、看病难等问题和医患矛盾尖锐的现状，有时连人身安全都不能保障，谁还愿意献身临床?

　　另外，职称晋升难，门槛也太多。例如，我们虽然有卫生部颁发的执业医师证，但要换单位或到外地工作，还要变更执业地点，关键是这常常成了当地医院领导卡住不放的尚方宝剑，让医生无自由可言。

　　临床医生何时受到社会的尊重，何时才会热爱本职工作。但是，目前大环境不尊重医生的劳动价值。

　　信心还是有的，因为以民为本的执政理念会让临床医生的日子一天天好过起来，医生中也一定会出现更多白求恩式的献身医学事业的模范人物。到那一天，看病难的问题才会得到根本缓解。

　　医生“走偏” 制度使然

　　清华大学医院管理研究室 黄 燕

　　现在以临床为本的医生越来越少吗?回答应该是肯定的。以临床为本的医生到底什么样?笔者认为这样的医生应该是：多接触患者，多与患者沟通，多关注患者的病情动态，多了解患者的诉求，多解决患者的问题。以临床为本，归根到底就是医生围着病人转，而不是患者围着医生转。

　　然而，在大医院尤其是教学医院，达不到上述要求的医生，大多是主治医生以上的资深医生。他们把临床一线工作的时间缩短，似乎有许多合理的理由，如搞科研与教学、参加各类学术活动、业务进修等。资深医生因故远离临床，并非其个人的问题，而是制度造成的。医院对资深医生的临床工作管理制度，如果有的话，也近乎形同虚设。因为，这样的制度常常对医生既无约束作用也无激励作用。

　　如何让资深医生以临床为本?首先要实施制度“纠偏”。主要是建立针对各级医生的、约束与激励并举的临床管理制度。北京市卫生局最近便开了个好头，它对该市大医院副主任医师以上专家的出门诊次数和停诊次数进行了严格规定。制定这个硬性指标，可以强制性约束医生的工作行为。如果将其与奖惩挂钩，这个制度就更具有可行性。

　　避免把患者当机器

　　四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘 勇

　　当今，以临床为本的医生的确越来越少，而依赖冰冷的检查手段、把患者当成机器进行检查的现象司空见惯，有的医生甚至视辅助检查的假阳性或假阴性而不见，忽视患者特有的、不一定显著的、但却是至关重要的临床表现而误判、误诊、误治……因此，遵循现代医学模式的要求，完全有必要大声呼吁我们的临床工作尤其是事关重要的诊断与鉴别诊断、仔细观察与治疗、临床教学等高调回归以临床表现为本。

　　医师对疾病的正确认识需要正确的方法和一定时间，临床教学过程中也要有一个鉴别诊断的中心思维作为指导向学生演示。正确的方法包括详细询问病史，仔细体检，在此基础上以特有的专业知识结合交叉学科知识进行科学的临床思维，并做出需要进一步增加适当辅助检查验证的决定，最后将结果再与临床思维结合甚至参考一定的治疗反应做出正确诊断。这一过程有时需要循环往复方能获得正确结果，这就是鉴别诊断的全过程。

　　我认为，要解决“以临床为本的医生越来越少”的问题，必须首先教育医生要“以临床表现为本”。理由如下：

　　1.患者就诊时首先把症状讲述给医师，理所当然应该能促使医师以此为思维和诊治的起点与中心。

　　2.医师根据患者的症状要询问过去、充分研究现在、决定下一步怎么办，其思考的时间顺序是临床表现处在轴心地位，由此辐射前后左右。

　　3.以特定患者的临床表现为中心更能避免辅助检查的盲目扩大，提高针对性。

　　4.患者倾诉的临床问题是为了让医生给予解决，医师以此为中心，让辅助检查为之服务，有利于避免把患者当机器，从而给患者以心理安慰，有利于医学模式转换。

　　5.强调以临床表现为中心更有利于医师接触患者，密切医患关系，减少误漏诊的发生。