作者：首都医科大学附属北京佑安医院眼科 陈超 郭纯刚 谢连永

　　(一)病例资料

　　女性，35岁，发现HIV抗体阳性1个月，住院治疗期间突发右眼视物不清来我科会诊。

　　眼部检查

　　右眼远视力0.3，矫正1.0，左眼远视力0.3，矫正不提高。眼压右眼13mmHg，左眼12mmHg。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，双眼角膜清亮，前房中深，Tyn(-)，KP(-)，双眼瞳孔等大正圆，光反射(+)，双眼晶状体(-)。散瞳眼底检查：可见左眼上方视网膜大片黄白色渗出伴片状出血，周边视网膜血管呈白线状改变(图1)。眼底荧光血管造影：可见上方视网膜斑驳状高荧光团块伴荧光遮蔽，周边视网膜血管闭塞(图2)。

　　辅助检查

　　CD4+T细胞7个/μL;血CMV抗体检测阳性

　　初步诊断

　　左眼巨细胞病毒性视网膜炎

　　治疗经过及转归

　　给予更昔洛韦5mg/kg静脉滴注，2次/天，共2周，之后改为更昔洛韦5mg/kg静脉滴注，1次/天，共2周。治疗后视力左眼矫正1.0， CD4+T细胞35个/μL，眼底可见左眼上方视网膜出血已大部吸收，病变视网膜与正常视网膜之间出现明确的分界线，视网膜血管白线消退(图3)。之后改为更昔洛韦500mg口服每日2次。4个月后患者自觉左眼视物模糊加重，查体：左眼视力：0.3，矫正不提高，左眼前房可见房闪，玻璃体出现浑浊，上方视网膜病变边缘变模糊， CD4+T细胞54个/μL，诊为左眼免疫重建性葡萄膜炎。

　　患者眼底检查表现为视网膜典型的奶酪加番茄酱样改变、CD4+T细胞7个/μL、血CMV抗体检测阳性以及HIV病史，巨细胞病毒性视网膜炎诊断明确。

　　(二)讨论

　　巨细胞病毒性视网膜炎(Cytomegalovirusretinitis)是艾滋病患者最常见的机会性感染，可引起视网膜广泛性坏死导致失明。

　　人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和获得性免疫缺陷综合症(AIDS)在眼部的病变主要有：机会性感染，微血管病变，眼部肿瘤，神经性眼部异常。其中巨细胞病毒性视网膜炎(CMV)是最常见的机会性感染。常发生在CD4+T细胞计数少于100个/ul的患者，可以引起视网膜组织的破坏导致严重的视力丧失。在高效抗逆转录病毒治疗(HAART)应用之前，约20%--30%HIV感染者合并有巨细胞病毒性视网膜炎，最终导致视网膜坏死性改变。HAART的应用，巨细胞病毒性视网膜炎的发病率也明显降低。 接受HAART的患者在CD4+T细胞群重建的早期，会出现一些特殊表现，如：前房和玻璃体有中重度炎症反应;此例患者治疗早期出现了玻璃体的反应。

　　但是，HAART未必能建立对CMV的特异性免疫，因为重建的CD4+T细胞群主要是记忆细胞而不是初始细胞。有报告：在HAART应用之前，仅有4%的巨细胞病毒性视网膜炎患者的CD4+T细胞计数大于50个/ul，而在HAART应用之后，29%的巨细胞病毒性视网膜炎患者的CD4+T细胞计数大于50个 /ul，14%大于100个/ul。目前报告的在HAART治疗过程中CD4+T细胞计数增加而出现了巨细胞病毒性视网膜炎复发的病例中，实验室检查均提示机体未能建立对巨细胞病毒性视网膜炎的特异性免疫。

　　本例患者为典型的巨细胞病毒性视网膜炎改变，根据病史和眼底改变及血CMV-DNA检测可以确诊，但我们观察的病例中也有血CMV-DNA阴性者，经过抽取病人房水检测显示CMV-DNA强阳性。虽然经过HAART治疗，尽管目前巨细胞病毒性视网膜炎发病率下降，但AIDS患者的生存时间延长，巨细胞病毒性视网膜炎患者的绝对数目仍在增加。而且很多患者未能接受HAART或HAART治疗失败。所以，对巨细胞病毒性视网膜炎的关注仍是非常必要的。

　　(三)扩展阅读

　　1.巨细胞病毒性视网膜炎的临床特征

　　(1)症状：眼前有漂浮物、视野缺损、视力下降等。

　　(2)病变特征及进展：视网膜广泛坏死，初期病灶表浅，呈现颗粒状外观，具有白色边界和中心萎缩灶，进展缓慢。这些特点可能是因为其感染起源于视网膜血管的内皮细胞，血—视网膜屏障遭到破坏以后，逐渐播散到周围的视网膜和脉络膜。小血管的感染可以引起多发性的、周围视网膜内的小病灶，大血管弓的感染可以引起沿颞侧血管弓分布的典型的拱形视网膜炎，或延伸至鼻侧周边视网膜呈现楔形视网膜炎，病灶的周边区域经常出现许多小的白色的、卫星样的病灶，常与终末血管的感染一致，也提示视网膜血管系统在炎症播散中的作用。视网膜血管周围的白鞘常见于未经治疗的患者。感染治愈后可表现为视网膜和脉络膜缺血和萎缩。

　　2.巨细胞病毒性视网膜炎的并发症

　　(1)视网膜脱离：包括孔源性视网膜脱离和渗出性视网膜脱离。危险因素有：CD4+T细胞计数较少、巨细胞病毒性视网膜炎波及面积大。HAART可减少视网膜脱离的发生，可能因为治疗通过提高免疫功能，抑制了CMV复制，从而阻止病灶进一步扩大;加之HAART引起视网膜内的炎症反应增加，使视网膜色素上皮和神经上皮粘连，降低了视网膜脱离的发生。

　　(2)视乳头病变：可由临近部位的视网膜炎的扩散所致，也可为原发性病变。原发性感染通常更容易引起视力下降且难以诊断，因为视乳头的明显水肿使视网膜感染的特征反而不明显。

　　(3)黄斑囊样水肿：较少见，可引起中心视力严重下降，可能与免疫功能提高后脉络膜炎症反应有关。

　　(4)新生血管：可能是因为视网膜血管炎症引起血管萎缩、视网膜缺血所致。

　　(5)其他：后囊下白内障、玻璃体出血、PVR 等。

　　3.巨细胞病毒性视网膜炎的鉴别诊断

　　(1) HIV视网膜微血管病变：见于50～70%的HIV感染者，表现为棉絮斑，后极部片状、火焰状出血，Roth斑，视网膜微血管瘤，血管白鞘，分支动脉或分支静脉阻塞，黄斑区缺血性病变等。棉絮斑多见于视网膜后极部，经几周到几个月后可自行消失，是由于局部轴浆流阻塞引起神经纤维层梗死所致。

　　(2)急性视网膜坏死综合征(ARN)：由水痘带状疱疹病毒(VZV)或单纯疱疹病毒(HSV)感染所致。 VZV是引起HIV感染者是坏死性视网膜炎的第二大常见的原因。其特点与巨细胞病毒性视网膜炎相似，也表现为视网膜广泛坏死和视网膜内出血。但ARN病情进展迅猛，常为多灶性病损，且一开始便侵犯视网膜深层。常可见到视网膜广泛破坏而视乳头充血很轻微。在具有免疫能力的患者，ARN常伴有严重的玻璃体炎、肉芽肿性虹膜炎、视网膜动脉炎和表层巩膜炎，但在HIV感染者，这些炎症反应很少出现。所以，在未分离出病毒时，曾将该病误称为进行性外层视网膜坏死(PORN)。通过聚合酶链反应(PCR)和房水和血清中检测特异性的抗VZV和HSV的IgG抗体，眼内抗体滴度增高支持病因诊断。

　　(3)弓形体性视网膜脉络膜炎：见于1%～2%的HIV感染者，表现为中重度前房和玻璃体炎症反应、伴有色素沉着的脉络膜视网膜瘢痕形成，视网膜出血相对较少，常无卫星病灶，，无颗粒样改变，边界清晰，其播散也不像巨细胞病毒性视网膜炎的楔形或弓形的规则播散。常出现双眼多灶性病变，易与巨细胞病毒性视网膜炎混淆。患者血清中可以检测到抗弓形体的IgG和IgM抗体，但免疫功能严重低下者常检测不到抗体。房水、玻璃体内的抗体与血清抗体的比较可利于临床表现不典型的患者的诊断。房水、玻璃体内弓形体培养也利于诊断。

　　(4)梅毒性脉络膜视网膜炎：约见于1%～2%的HIV感染者。几乎都有既往梅毒感染史。眼底表现很难与 巨细胞病毒性视网膜炎鉴别，可出现脉络膜炎、视网膜炎、渗出性视网膜脱离、脉络膜萎缩和色素改变、血管变细、视神经萎缩。特征性的眼底表现有：颞侧黄斑的黄色的深层浸润。眼底荧光造影可见到比检眼镜下更广泛的病变范围，可表现为针尖样渗漏，局部色素上皮增生。实验室检查包括特异性的抗螺旋体抗体。

　　(5)卡氏肺囊虫性脉络膜炎：见于不足1%的患者。目前报告的患者多通过尸检证实，常提示患者合并严重全身感染。一般只侵犯脉络膜而不累及视网膜，病灶稀疏，呈卵圆形，黄色或橙色，位于深层后极部脉络膜，常为多灶性，各病灶形态相似，多不伴视力下降。。

　　(6)结核性视网膜脉络膜炎：较少见，表现为局部高起的外层视网膜病灶，进展缓慢，若未及时治疗，可引起全眼球炎而致视力丧失。有些患者的临床表现很难与巨细胞病毒性视网膜炎鉴别。对于白色较厚的局部病灶，且伴静脉周围炎，1到2周内未见扩散者，应考虑此病。

　　4.有关免疫重建性葡萄膜炎

　　有报道HAART疗法可使一些先前患有CMV性视网膜炎的患者发生眼内炎症增加。这种免疫恢复性葡萄膜炎是对CMV抗原的应答，病变活动或不活动的患者都可发生。一项研究报道在CD4+T淋巴细胞计数增加后2-16周(平均4周)发作。

　　5.随诊及处理原则

　　对接受HAART治疗和未接受治疗的患者应当区分对待。确诊人类免疫缺陷病毒(HIV)感染且CD4+细胞数目低于100个/μL的患者应定期随诊，告知巨细胞病毒性视网膜炎的症状和体征;CD4+细胞低于50个/μL的患者每3~6个月应详细检查一次;高于100个/μL者无必要频繁随诊。这一原则同样适用于接受HAART治疗的患者，以期望前6个月后CD4+T细胞达到或超过100个/μL;未接受HAART治疗且CD4+T细胞数较低者同样适用。

　　采用HAART治疗时，当CD4+T细胞数量升高后应再持续普查或治疗3~6个月，因为特异性免疫功能的恢复尚落后于CD4+T细胞数量的恢复。此后当CD4+T细胞升高而人类免疫缺陷病毒(HIV)mRNA载量较低时，应考虑停止抗病毒治疗。