作者：南昌大学第二附医院眼科 魏来 卢国强 邵冬
(一)病例报告
患者男，22岁。因双眼先后疼痛，视物模糊间断性发作3年，右眼加重10d于2009年10月6日收入我院眼科。
追问病史，2006年10月患者自觉右眼疼痛，伴轻度视物模糊，无头痛、恶心、呕吐，于当地医院诊断为右眼结膜炎。予以氧氟沙星滴眼液点眼，结膜下注射地塞米松1.0 mg，1次/d;7 d后症状缓解;45 d后右眼上述症状再次发作，就诊于同一医院，诊断同前。予以地塞米松10.0 mg静脉滴注.7d后症状缓解。
2007年8月，左眼亦出现有眼上述症状，首次就诊于我院，诊断为左眼结膜炎。予以抗生素、糖皮质激素静脉滴注3d后症状缓解、视力恢复。此后，双眼交替发病多次。随发作次数增加，发病时视力下降逐渐加重，多家医院就诊，先后诊断为结膜炎、角膜炎、表层巩膜炎，均予以抗生索、糖皮质激素静脉滴注后病情恢复。
2009年5月，左眼再次发作，第2次就诊于我院。眼科检套：左眼视力0.4，眼压17.0mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)，眼前节正常，眼底视盘颞下方可处约2.0个视盘直径( DD)×2.0DD的局限性视网膜浅脱离。荧光素眼底血管造影(FFA)检查，左眼静脉期黄斑颞侧见针尖状强荧光，晚期少量荧光渗漏，视盘颞下方可见渗出性视网膜浅脱离，视盘晚期强荧光(图1)。诊断为左眼葡萄膜炎?上级医院会诊，同意左眼葡萄膜炎的诊断。予以地塞米松15.0 mg冲击治疗3d，改为口服醋酸泼尼松片，1个月后停药，视力恢复。现右服再次出现眼痛、视物模糊，第3次就诊于我院，并入院治疗。
眼科检查：右眼视力0. 25，左眼视力1.0;右眼眼压16.0 mm Hg，左眼眼压14.0 mm Hg;双眼眼前节均未见异常。
散瞳后眼底检查：右眼玻璃体细胞阴性，视盘边界清楚，颜色淡红，视杯/视盘( C/D)比值为0.1，黄斑中心凹反光消失，视盘颞下方可见约2.0DD×2.0 DD的视网膜浅脱离;左眼眼底检查未见异常。
眼部B型超声检查：右眼眼球壁弥漫性增厚，视盘旁厚度达3. 35 mm，球壁外侧有一无回声区，可见“T”型征(图2)。左眼眼球壁厚度正常，视盘旁厚度为1.53 mm。
图1 第二次就诊时患者左眼FFA像。黄斑颞侧见针尖状强荧光，少量荧光渗漏，视盘颞下方可见渗出性视网膜浅脱离，视盘强荧光
图2 第3次就诊时患者右眼B型超声像。眼球壁弥漫性增厚，球壁外侧有一无回声区，可见“T”型特征
A型超声检查：右眼眼轴长度为22. 45 mm.左眼眼轴长度为22.14 mm。
双眼CT平扫未见异常。
FFA检查：右眼早期后极部片状弱荧光，静脉期视盘颞侧点状强荧光，晚期少量荧光渗漏，视盘晚期强荧光，颞下方可见约2.0 DD×2.0 DD的局限性渗出性视网膜浅脱离(图3);左眼未见异常荧光。
胸部X线片检查未见异常。
抗可提取性核抗原(ENA)抗体(-)，抗核抗体(-)，结核菌素试验3.0 mm×2.0 mm，C反应蛋白2.0g，红细胞沉降率4 mm/h。
根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，拟诊为双眼后巩膜炎。
治疗及预后：予以醋酸泼尼松片55.0 mg 1次/d、吲哚美辛5.0 mg 3次/d口服。治疗后第2天，眼痛症状缓解。治疗后第5天，右眼说力提高至0.5。治疗后第13天，右眼视力0.8，后极部视网膜浅脱离好转。眼部B型超声检查：右眼眼球壁变薄，视盘旁厚度为2.43 mm。患者出院。停用吲哚美辛，醋酸泼尼松片逐渐减量，治疗后第40天复查，右眼视力1.0，后极部视网膜浅脱离完全消失。眼部B型超检查，右眼眼球壁明显变薄，视盘旁厚度为1. 96 mm，球壁外侧无回声区以及“T”型征消失(图4)。FFA检查，右眼早期后极部弱荧光，未见荧光渗漏及视网膜脱离。治疗后第4个月复查，右跟视力1.0，左眼视力1.0;右眼眼压14.0 mm Hg，左胀眼压12.0mm Hg。双眼眼前节及眼底均未见异常。右眼B型超声检查，眼球壁无增厚，视盘旁厚度为1.38 mm。口服醋酸泼尼松片共9.5个月。随访至停药后6个月无复发。
图3 第3次就诊时患者右眼FFA像，视盘颞下方局限性渗透性视网膜浅脱离，视盘晚期强荧光
图4 治疗后第40天患者右眼B型超声像，眼球壁明显变薄，球壁外侧无回声区，“T”型特征消失
(二)讨论
后巩膜炎足发生在后极部巩膜组织或其临近血管网的肉芽肿性炎症[1,2]，大部分由自身免疫性疾病引起，少部分由微生物直接感染引起[3]。其临床表现多种多样，容易被误为其他多种疾病，明确其临床诊断是眼科医生的一大挑战[4]。临床上主要结合病史、症状、体征，眼前后节检查结果，眼部B型超声、CT等检查明确诊断，同时还需进行免疫相关检查以排除自身免疫疾病，其中B型超声捡查是诊断该病的最有用工具，其特征表现为眼球后壁增厚、球周水肿;如水肿围绕视神经，可见“T”型[4]。通过以上特征表现，可与大部分视网膜脉络膜疾病相鉴别[5]。葡萄膜渗漏综合征虽也可伴有'眼球壁增厚，但其与后巩膜炎的区别在于临床表现为双眼无痛性视力下降，非孔源性视网膜脱离，对糖皮质激素反应差[4]。
本例患者第3次就诊于我院时，右眼眼痛、视力下降，眼底检查可见局限性渗出性视网膜脱离;FFA检查显示，早期点状强荧光，晚期荧光渗漏;B型超声检查显示，右眼眼球壁弥漫性增厚，球壁外侧有一无回声区，可见“T”型。口服糖皮质激素治疗后，症状体征明显改眷，可明确右眼后巩膜炎的诊断。
尽管我们未对患者左眼行B型超声检查，但结合左眼病史、第2次就诊于我院时FFA检查结果、糖皮质激素治疗敏感以及系统应用糖皮质激素治疗后无复发的情况。仍可明确本例患者左眼后巩膜炎的诊断。同时，我们还根据本例患者无手术、外伤以及其他感染疾病病史、免疫相关实验室检查未见阳性结果，排除了微生物感染导致后巩膜炎的可能。
本例患者为青年男性，双眼先后起病，反复发作多次，并出现双眼渗出性视网膜脱离导致视力下降。渗出性视网膜脱离是巩膜炎最常见的眼底表现。其病理过程可能为后极部巩膜组织炎症累及相邻的脉络膜，刺激脉络膜血管渗液增加。视网膜色素上皮层屏障功能破坏，脉络膜内液体进入神经上皮层和色素上皮层之同所致[6]。分析本例患者双眼先后反复多次发病的原因可能与糖皮质激素减量过快、使用不规范有关。
Shukla和Kim[7]报道，1/3的后巩膜炎患者会丧失有用视力，结合本例患者的临床表现和诊治结果。我们认为对于不明原凶的单眼或双眼眼痛反复发作并伴有视力下降、糖皮质激素治疗效果确切的患者，应警惕患有后巩膜炎的可能。明确后巩膜炎的诊断后，应积极进行免疫相关检查排除其他自身免疫。同时，给予6个月以上的糖皮质激素治疗，必要时可应用其他免疫抑制剂。
参考文献
[1] Litwak AB Posterior scleritis wich secondary ciliochoroidal effusion. J Am Optom Assoc. 1989 Apr;60(4):300-6.
[2] Grap? C. Palindromic posterrior scleritis: Oftalmologia. 1991;35(3-4):55-8.
[3]Erkanli l.，Akova YA. Guney Tefekli E，er al. Clinical features, prognosis, and treatment results of patients wiih scleritis from 2 tertiary eye care centers in Turkey. Cornes,2010,29:26-33.
[4]Biswas J， Mittal S. Ganesh SK. et a1. Posterior scleritis Clinial profile and inmaging charaeteristics. Indian J Ophthalmol，1998，46:195-202.
[5]Ladjimi A. Mcssaoud RAS. Jenzri S. el al. Posterior scleritis six case reports. J Fr Ophtalmol，2003，26:845-852.
[6]Quinlan MP, Hitchings RA. Ang1e-closure glaucoma scondary to posterior scleritis. Br J Ophthalmo1.1978,62:330-335.
[7]Shukla D， Kim R. Giant nodular Posterior scleritis simulating choroidal melanonma. Indian J Ophthalmo1,2006,54,120-122. 病例已发表于中华眼底病杂志2011年7月第27卷第4期 |
