作者：天津市环湖医院眼科 李惠玲

　　来源：眼科新进展 2005年12月第25卷 第6期

　　临床资料

　　患者，女，51岁，2 d前无明显诱因出现头痛、视物成双、视物旋转，伴恶心，同时右眼睁开费力，无四肢无力、耳鸣、吞咽困难及饮水呛咳，既往体健。在当地医院测血压170/90mmHg( 1 kPa= 7. 5mmHg)，血糖正常，颅脑CT检查未见明显异常，给予降压药口服， 症状未见改善。

　　于2004年12月25日来我院就诊，视力右眼0.8、左眼1.0，右眼完全性上睑下垂，右眼结膜无充血，角膜透明， 前房( - )， 瞳孔散大约7mm，对光反应消失，眼底视盘色正界清，C/D约0.5，黄斑中心凹反光可见，血管及视网膜未见明显异常;左眼(-)。

　　NPC 测眼压右眼22mmHg、左眼16 mmHg。右眼外转到位，向其他方向运动受限，内转不能过中线，眼位：33cm映光照影右眼外斜40°;交替遮盖：右眼注视左眼外斜大于45°，左眼注视右眼外斜约40°;复视像检查左侧物像分离最大，为交叉性复视。视野检查：右眼上方、双眼下方散在暗点。

　　诊断为：右眼动眼神经麻痹，高血压病。给予能量合剂、维生素B族、胞二磷胆碱、扩血管药物以营养神经改善眼部微循环治疗;同时请脑内科会诊查找病因， 给予颅MRI 检查未见明显异常;行颅MRA及MRV检查结果示：(1)右侧颈内动脉末端显影欠佳; (2)基底动脉末端纤细;(3)上矢状窦前1/3显细，左侧横窦、乙状窦未见显影。双侧大脑后动脉分支减少，双侧椎动脉、小脑前下动脉显影欠佳。

　　经专家会诊认为：(1) 动眼神经麻痹;(2)右颈内动脉狭窄?(3)动脉瘤?(4)静脉窦血栓形成?建议行全脑血管造影(DSA)检查结果示双侧颈总动脉分叉无狭窄，右颈内动脉后交通段动脉瘤，瘤颈较宽，瘤体8 mm×5 mm×5 mm，左侧颈内动脉后交通起始部动脉瘤样扩张，直径4 mm×4 mm，双侧椎动脉造影示双侧大脑后动脉显影良好。患者同意入脑外科介入治疗。

　　讨论

　　颅内动脉瘤多发生在颈内动脉系统，尤其是颈内动脉海绵窦段可压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、(Ⅴ1Ⅴ2)、Ⅵ颅神经，引发对应的症状、体征，而发生于后交通动脉段的动脉瘤报道很少。

　　第3颅神经穿出脑干，通过大脑后动脉和小脑上动脉之间，在大脑动脉环(Circle of Willis)的后交通动脉的外侧前行，并与之平行，在后床突的外侧穿入硬脑膜。在蛛网膜下腔有多种因素可损伤动眼神经。后交通动脉的动脉瘤，典型者出现于其与颈内动脉的联结处，是自发性急性动眼神经麻痹伴瞳孔异常最常见的原因。动眼神经损伤是由于动脉瘤的急性扩张和神经内的出血所引起，95%的患者有瞳孔纤维的受损，并总伴随着疼痛。

　　本患者就有与此相同的表现。伴内转、上转、下转障碍的上睑下垂是动眼神经麻痹的特征;瞳孔可以散大、迟钝或正常，在患有高血压、糖尿病或2者都有的中年或老年患者中，如发生突然的疼痛性或无痛性的无瞳孔受累的动眼神经麻痹，是供应动眼神经的微血管闭塞最常见的结果，即急性缺血导致了“瞳孔赦免”的第3颅神经麻痹;在任何年龄，突然发作的伴有疼痛并累及瞳孔的第3颅神经麻痹应积极行脑血管造影以排除后交通支动脉瘤，使患者及时得到诊治，减少脑组织压迫及自发性蛛网膜下腔出血等严重并发症的发生。