作者：王婷婷 陶海 王朋 郭欣

　　作者单位：武警总医院眼科泪器病中心

　　【病例资料】

　　患者女性，57岁，因左眼流泪10年余，伴流脓7月余，于2010年6月9日至武警总医院眼科住院治疗。

　　患者10年前无明显诱因出现左眼流泪，伴眼痒，无视物模糊、眼红、眼胀痛，左眼内眦区无红、肿、痛，曾在当地眼科医院行泪道冲洗，不通畅，局部应用滴眼液后，症状未见好转，未给予其他治疗。

　　平素身体健康，否认高血压、糖尿病及心脏病等全身系统疾病，否认家族中有类似疾病史以及家族遗传病史。

　　行常规眼科检查，左眼：按压泪囊区可见大量脓性分泌物反流，在泪阜部可见1个副泪点(图1)，裂隙灯显微镜检查见副泪点与正常泪点的大小及形态近似。

　　冲洗泪道：从上下泪点进针，均距离泪点7 mm处遇软性抵抗，不可突破，不可到达泪囊内侧骨壁，冲洗液上冲下返，下冲上返，可见黄白色脓性分泌物反流，脓液中可见黄色小颗粒状物。从泪阜部副泪点进针探查，探查到有独立的副泪小管，在距离副泪点5 mm处遇软性抵抗，冲洗液部分原返，部分从上下泪小管反流，反流液中可见黄色小颗粒样物。

　　诊断为“左眼慢性泪囊炎、左泪道结石、左鼻泪管阻塞、左泪总管狭窄、左泪阜部先天性副泪小管”。

　　从下泪小管向泪道内注入碘化油注射液后行泪道CT水平位加三维重建检查，结果提示：左侧泪囊窝造影剂存留，上下泪小管和副泪小管区域有多个点状钙化影(图2)。

　　患者于2010年6月17日在局部麻醉下行左眼泪囊鼻腔吻合加左上下泪小管和泪囊切开取结石加左泪阜部副泪小管探查加双泪小管置管术。术中在手术显微镜下分别沿着上下泪小管走形切开上下泪小管5 mm探查，并切开泪囊探查，见泪小管和泪囊腔内有黄白色细沙样小结石若干(图3)，取出干净。探查泪阜部副泪小管，见副泪小管腔内也有较多结石和脓液，管壁较多滤泡，管腔和上下泪小管同时交汇于泪总管后再人泪囊，清除结石、脓液和大滤泡后见副泪小管无保留必要，遂切除之，将其送病理检查。

　　组织病理报告：送检组织内衬以无角化复层鳞状上皮，上皮下富有弹力纤维、明确为泪小管组织结构。鳞状上皮下黏膜内有炎症细胞浸润(图4)。

　　术后流泪症状改善，2010年6月25日出院。随访4周，泪道冲洗通畅，继续随诊观察。

　　图1 先天性副泪小管患者左眼泪阜部外观，可见先天性副泪点(箭头)和上下泪小点

　　图2 先天性副泪小管患者左眼泪道cT检查图像，可见泪小管有多个高密度影，考虑部分为结石点状钙化影，部分为造影剂显影

　　图3 先天性副泪小管患者行左跟上下泪小管、泪囊切开取结石术取出的小结石

　　图4 光镜下观察先天性副泪小管患者行左眼泪阜部副泪小管探查加副泪小管切除术切除的副泪小管组织，可见无角化复层鳞状上皮，上皮下富有弹力纤维，鳞状上皮下黏膜内有炎性细胞浸润 HE染色 ×100

　　【讨论】

　　多余的泪小管属于泪器先天异常，又称为副泪小管。查阅相关文献，国内有过少量关于先天性多泪点和多泪小管(副泪点和副泪小管)的文献报道，所报道的副泪点往往开口于正常泪点附近，而开口在泪阜部的先天性副泪小管者至今尚未见报道。本例患者经过详细查体、辅助检查结合术中探查，先天性副泪小管开口于泪阜部得以确诊，并且患者副泪小管及上下泪小管和泪囊中均存在大量的细沙样结石。至今泪石的起源尚有争议：有人认为是由于泪膜中细菌的存在或慢性炎症与含有高浓度钙和磷的泪水，共同促使泪石的形成，甚至诱发泪囊炎;也有人认为一些异物如睫毛作为蛋白和细菌的吸附物，形成大量的泪石结晶。影像学表现：X线平片诊断意义不大，含钙质多的结石可见斑点，致密小片状，泪道造影可显示泪道狭窄、阻塞，狭窄以上扩张，扩张的泪囊或憩室内有结石充盈缺损。本例患者泪道CT冠状位检查结果显示泪小管区域有多个点状钙化影，系结石显影的可能性大。当然，因为本例患者泪道内已经注入显影剂碘化油，所以部分点状高密度影也可能是碘化油的显影。

　　本例患者由于经济原因未做无造影CT，所以无法对比明确。对本例患者，泪道炎症、泪道结石形成和先天性副泪小管的存在是否有关尚需进一步研究。

　　结合本病例，有以下几点值得总结：(1)泪道阻塞性疾病属于眼科常见病及多发病，但先天性泪阜部副泪小管少见，因此在临床工作中，需仔细检查，避免误诊和漏诊。(2)泪道结石是导致泪囊炎的原因之一，结石可以出现在泪小管、泪总管或者泪囊中，术前行泪道CT检查对发现结石、观察泪道情况具有重要作用。若能做造影和无造影的CT检查，进行对比，对诊断会更有帮助。(3)对于有病变的先天副泪小管需要结合患者情况，权衡利弊决定是否保留。