【关键词】 泪道激光成型 置管术 泪道 阻塞 疗效观察

　　泪道阻塞是眼科常见病、多发病之一。其主要表现为爱流眼泪，眼屎多且黏稠等现象，有些患者引发了泪囊继发感染，出现流肿现象，对眼睛健康造成极大的威胁。泪道阻塞系指泪小管和鼻泪管的狭窄和阻塞。从泪点到泪小管与泪囊交界处这一段管径窄，位置浅，并与结膜囊相通，易受炎症、外伤的影响，以及先天畸形等而发生狭窄或阻塞。依据泪溢和泪道冲洗不通可作出诊断。

　　资料方法

　　一般资料：82例(97只眼)中，男25只眼，女67只眼;年龄31～70岁，平均55.5岁;病程2～30年;阻塞部位：泪小管阻塞42例，泪总管阻塞16例，鼻泪管阻塞24例。82例中伴有慢性泪囊炎者8例。

　　诊断依据及适应证：泪溢冲洗泪道不通,即可诊断，并根据冲洗液反流情况确定泪道阻塞部位。下列原因非溢泪适应证：陈旧性鼻骨骨折、泪囊摘除术后、急性泪囊炎、陈旧性泪小管断裂伴下睑外翻、泪囊肿瘤、鼻腔明显阻塞性病变及眼睑位置异常等。

　　器接设备：ND:YAG激光综合治疗机，脉冲250MJ,能量输出20Hz,光纤芯直径0.3mm最大输出功力12W,用9号腰穿针改制成泪道套管探针，其端圆顿，内芯伸出1mm呈圆头。取一根静脉穿刺针备用。备小泪点扩张器，泪道冲洗针头，激光光纤维头能伸出9号腰穿针头外1mm。

　　术前准备：冲洗泪道,点抗生素眼液，有分泌物者用妥布霉素冲洗,每日1次至无脓10天后施激光术。

　　手术方法：取仰卧位，2%利多卡因行筛前神经和眶上神经阻滞麻醉，将泪小点扩张，9号针管插入至泪道阻塞部位，拔出针芯，放入激光导光纤维至阻塞处，按泪道方向行脉冲激光射击。一般用单脉冲250MJ频率20Hz。边射击边前进至阻力消失有落空感，取出光纤冲洗泪道通畅后拔出套管探针，将留置管插入泪道中，插入管长约4cm，拔出管内针芯，再次冲洗泪道畅通，口内有水，插管成功。将置管外端用胶布固定于眼睑，术后抗生素眼液点眼1个月，每周用妥布霉素加地塞米松冲洗泪道，并活动置管。3个月后拔出留置管，拔管后用碘必殊眼液冲泪道隔周1次共7次。

　　疗效判定标准：①治愈：患者溢泪消失，泪道冲洗通畅。②好：溢泪减轻，需定期冲洗泪道且通畅。③无效：拔管后溢泪，泪道冲洗不通畅。

　　结 果

　　82例97只眼泪道阻塞者行ND:YAG激光泪道成型置管术全部成功。3个月后拔除导管，随访12～24天，治愈69只眼(71.1%)，好转13只眼(13.4%)，无效15只眼(15.4%)。

　　并发症：5只眼泪道阻塞术中出现眼睑水肿出现假道，停止手术，4周后再行激光手术成功，泪点撕裂20只眼，未影响导泪功能，拔管后修复;5例慢性泪囊炎发作，改行泪囊鼻腔吻合术。

　　讨 论

　　泪囊阻塞激光成型联合置管术是一种小创伤的治疗方法，利用激光击穿阻塞部位的官腔内组织，治疗不需切开皮肤，无瘢痕。ND：YAG激光能量小，创伤小，需时短，痛苦小，激光止血效果好。一般不出血或出血少，操作简单，不需住院，费用低，疏通成功率高，本组总有效率达84.5%。很少复发，即使失败，并不影响常规手术治疗[1]。泪道激光术后如没有支撑物使泪道官腔保持扩张则创面组织由于反应性水肿，极易使泪道官腔闭合，腔壁粘贴，继而粘连愈合，再次阻塞[2]。泪道激光成型术后插有钢丝的静脉导管可以很顺利地插入泪道中，静脉导管其管径与泪小管相似，无毒、无刺激性，取材方便，能适应泪道生理弯曲，且管壁光滑。官腔内可插入钢丝，既容易插入泪道，又可以从管端注水证实导管是否位于泪道中。静脉导管可作为良好的支撑物，不仅达到扩张泪道防止泪道黏膜粘连的目的，而且有利于泪道管壁结缔组织环绕支撑物生长，形成通道。

　　要到达理想的治疗效果，需要注意三个重要环节：①充分术前准备，术前冲泪道点抗生素眼液，对冲洗有粘脓者，用妥布霉素生理盐水冲洗泪道每日1次至无脓10天后方施激光治疗。②术中严防形成假道。ND:YAG激光治疗的主要并发症是假道形成。当阻塞严重探针达到该部位时，引导光纤的探针管有可能向较软的正常组织偏位。故应熟知泪道探通的正确方向。用力要适当，以刚好达到阻塞处为宜[3]。泪小管泪总管激光时，需固定好眼睑。使泪小管始终处于拉紧变直的状态，鼻泪管激光时，呈垂直状边激光边推进，并根据阻塞部位和程度调节激光能量。泪小管为单层上皮细胞，应选能量小频率快的激光，鼻泪管阻塞重宜选能量较大频率较快的激光。③术后积极治疗。插管后的冲洗是术后重要的处理。它可以冲洗在插管与泪道壁之间的炎细胞及纤维细胞的沉积，对减少拔管后的复发率具有重要的作用,术后抗生素眼液点眼1个月，每周用妥布霉素加地塞米松冲泪道并活动置管，以减轻炎症反应。

　　对于反应重者，可全身应用抗生素3～5天，防止继发感染。管内置管3个月拔出较为适宜，因组织创伤修复在3个月你趋于稳定。过早拔管可致瘢痕挛缩，致泪道狭窄或粘连。拔管后7天内，隔日用碘必殊眼液冲泪道有助于消除早期机化和粘连。将泪道留置管外端固定于上眼睑，而勿固定下眼睑或鼻根部。以避免下眼睑外翻或泪点撕裂的发生。

　　ND:YAG激光泪道成型联合置管术治疗复发性泪道阻塞，操作简单，不改变泪道生理结构，不影响泪道功能，颜面部不留瘢痕，再通效果好，并发症少，手术时间短，无需住院，费用低，不影响日常工作，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 朱豫,高永峰,万光明,主编.眼科诊疗新技术.北京:科学出版社,2001,18:158.

　　2 周琼,曾莉,刘永琰,等.泪道激光术后的眼药应用.中国实用眼科杂志,2002,20(6):448.

　　3 刘岩,马玉龙,张劲松.ND：YAG激光治疗泪道阻塞的对比观察.中国实用眼科杂志,2001.19(4):292-294.