作者：刘立民 高占国 常金房 王晓冰 刘媛
作者单位：河北省邢台市眼科医院
【病例资料】
患者男，53岁，主因右眼外伤后视力丧失18d，眼睑肿胀11d，于2009年1月28日入院。
患者于2009年1月10日酒后骑电动自行车时不慎撞到柳树上，伤后右眼部流血，视物不见，无意识丧失。被人急送到当地医院行清创缝合术，术后常规应用抗生素对症治疗。伤后第7天出现右眼部肿胀，给予静点抗生素物治疗(具体不详)10余天病情无好转，行眼眶CT检查提示右眶内管状异物影，遂来邢台市眼科医院进一步治疗。
入院检查：视力右眼无光感，左眼0.8，右眉弓内侧皮肤可见1个约2 cm不规则垂直瘢痕，内眦上方见1个直径约2 cm紫色包块，质软，有波动感，眼睑无明显肿胀，上睑下垂，完全遮盖角膜，不能抬举。右眼球固定，轻度突出，眼突出度右眼15mm，左眼12mm。眶距99 mm。结膜无明显充血，角膜透明，前房正常。瞳孔直径约5mm，对光反射消失，晶状体无混浊，眼底黄斑中心凹反光消失。左眼检查未见异常。
辅助检查：眼眶CT扫描(图1，2)：右侧眶内壁向内移位，可见长约3 cm的管状异物影(其外部高密度区CT值为121 Hu，内部低密度区为-238 Hu)穿过筛窦进入后组蝶窦，异物前部达眶上裂。
入院诊断：右眶内异物，继发感染，眶内壁骨折，眶尖综合征。
入院取脓液行细菌培养后给予静点抗生素对症治疗，完善术前常规检查，于2009年2月1日局部麻醉下行右侧眼眶异物取出术，术中剪断内眦韧带后，发现异物位于眶内壁中部、眶缘后约2mm处，将异物钳夹取出，见异物前端弯折劈裂变形(图3)，其总长约5.8 cm，粗约0.8 cm，表面为血性肉芽样组织。刮除异物通道内残存异物，妥布霉素生理盐水冲洗切口后，复位缝合内眦韧带，分层缝合皮下组织及皮肤。
术后给予广谱抗生素对症治疗，第7天拆除缝线，治愈出院。
Tips：
眼球突出度
degree of exophthalmus
双眼向前直视时眼眶壁外缘与角膜顶点的距离。
中国人的眼球突出度12～14mm，平均为13.6mm。
(男性13.76mm，眶距99.3mm;
女性13.51mm，眶距96.7mm)，
两眼突出度之差别一般不超过2mm。
——杨志寅 主编.诊断学大辞典.北京：华夏出版社.2004.第470页.
CT值
CT value / CT number
目前新一代CT机把CT值划为4024个单位。
水：0Hu
骨：1000Hu
空气：-1000Hu。
软组织的CT值为20～50Hu，
脂肪的CT值为-70～-90Hu，
血肿的CT值为60～80Hu。
图1 右眼眶内植物性异物患者CT水平位扫描，显示右侧眶内壁向内移位，可见长约3 cm的管状异物影(其外部高密度区CT值为121 Hu。内部低密度区为-238 Hu)穿过筛窦进入后组蝶窦，异物前部达眶上裂
图2 右眼眶内植物性异物患者CT冠状位扫描，显示异物呈空管状
图3 右眼眶内植物性异物患者行异物取出术后异物的外观
3A示异物外观，左端劈折;3B示异物横切面;3C示异物纵切面
【讨论】
本例患者骑电动车不慎撞到树上，树枝扎入眶内，致眶内壁骨折并进入筛窦和蝶窦。可能损伤眶尖部导致眶尖综合征。急诊清创缝合未能发现异物，植物性异物存留导致化脓性炎症和皮下脓肿。
眶内异物伤约占眼眶外伤的1/6，植物性异物只占其中的一小部分，关于眼眶内植物性异物大多为个案报道。CT被认为是诊断眶内异物的金标准。眶内植物性异物的CT影像变化多样，CT值自-610 Hu至+200 Hu不等。故眶内植物性异物的诊断对眼科医生是一种挑战。
复查文献将眶内植物性异物分为3期：急性期(约5 d以内)、亚急性期(8～29 d)和慢性期(>1个月)，各期均有不同特点。
◇急性期：表现为比眶脂肪密度低的密度影，与空气相似，极易误诊为气泡口或脓液。
◇亚急性期：国外报道认为较眼外肌密度高;国内有报道认为：“低密度影，周围中等密度炎性软组织所包裹，边界不清”。
◇慢性期：表现为与软组织相同或高的密度影。
由于植物性异物密度较低，故刚进入体内时(急性期)，在CT软组织窗位表现为与空气相似的低密度影，如果继发眶部脓肿，易被误诊为脓液。因此有作者强调，在面部外伤时CT检查有“气泡”状影时，应当考虑到植物性异物的可能。应注意适当调整窗宽和窗位，可发现异物与空气及脂肪不同。
本例行CT检查时已近20 d，属亚急性期，表现为中央为类空气样低密度影，外周为较眼外肌密度高的管状影像。结合术后测量异物长度、直径与CT测量对照，认为低密度影为树枝的中央疏松部分，周围管状高密度影为树枝的周围密质部分，而不是所谓的机化炎性软组织，与国内文献关于亚急性期的报道不相符。本例异物为柳枝，其外层为树皮，结构较为疏松，内层主干结构较为致密，体液及炎症反应物先浸润疏松的树皮及表层树干，使之表现为高密度影，而内部由于尚未完全被浸入，所以仍为低密度影，其内外密度的差异，导致了管状异物影的出现，为此例的典型影像。
慢性期，由于异物在体内存留时间较长，组织液及炎症反应物已经全部浸入植物内部，使内外密度趋于一致，时间长后可发生包裹钙化，故表现为与软组织相同或高的密度影。此期异物密度与软组织相似，故需要与眶内软组织占位病变相鉴别。
对于不同植物性异物不同时期的CT表现，Yamashita等曾做过一个试验，证明了不同植物性异物在不同时期，CT上表现均不尽相同。
总之，植物性异物由于临床表现多样性及其CT影像在不同时间表现的多变性，一直是个诊断上的难题。如果有外伤病史，尤其与植物有接触的病史，应仔细清创，探查有无异物存留。如果伤后伤口迁延不愈或有窦道，行CT检查显示管状密度影或其他密度影时，应当高度怀疑植物性异物的可能，手术探查是最有效的治疗方法。 |
