当下，以消除以药补医为突破口、以县级医院为重点的公立医院综合改革试点正在积极推进。但整体而言，公立中医医院的参与度还相对较小，涉及范围有限。在今年的全国中医药工作会议上，中医院在改革中遇到的困惑，未来如何更好地参与到公立医院改革中去，是与会代表最为关注的话题之一。

　　“跟随者”的苦恼

　　去年，全国300多个县首批启动县级公立医院改革试点工作，约10%的县域改革涉及中医院。

　　“浙江县级医院综合改革是‘中西同步’，所有县级公立医院除中药饮片外，都实行药品零差率销售。”浙江省卫生厅副厅长张平说，目前，药品加成取消后医院减少的收入，90%通过提高诊疗费、手术费、护理费等医疗服务收费的方式来弥补，相关费用纳入医保报销，另外10%由医院自身降低运营成本消化。从目前实施的情况看，综合医院通过增加服务量、手术量、护理服务量等基本能弥补亏损，但中医院在这些方面提升空间有限，减少收入的实际补偿率大约为70%。

　　浙江省中医药管理局局长徐伟伟告诉记者，针对中医院在改革中遇到这一问题，浙江省的宁波、嘉兴等地已经对中医院给予特别的财政补偿，即对中医院每个门诊处方补贴8元，住院床位每天补助15元。

　　2012年7月1日，深圳市启动了公立医院医药分开改革，取消全市所有公立医院医保目录药品15%~25%的加成。取消药品加成后，通过提高诊疗费等方式对医院进行补偿。深圳市中医院也由此实行包括中药饮片在内的全部药品零差率销售。

　　据了解，深圳市中医院的药占比约为52%，而同级西医医院的药占比在32%左右。去年7月，记者在该院采访时，医院相关负责人坦言，药品加成取消后，医院压力很大。

　　“财政补偿给中医院的1800万元很快就要到位了。”在此次会议间隙，广东省深圳市卫生和人口计划生育委员会副主任许四虎说，考虑到中医院的特殊性，市里最近决定按照“缺多少补多少”的原则，由财政对中医院的亏损进行兜底补偿。“与此同时，政府部门也对中医院制定了相关考核措施，如要求中药处方要占到全部处方数量的60%以上等，中医院必须要突出中医特色。”

　　补偿不足是最大症结

　　“县域内的公立医院改革，我省16个试点县的中医院也同步跟进。这种同步首次涉及改革的一些关键性问题。”江苏省卫生厅副厅长、省中医药管理局局长陈亦江说，各地制订改革初步方案时，考虑也是一刀切，全部取消药品加成。“我找到医保管理部门据理力争。理由是：中药饮片像蔬菜一样，价格随时间和环境波动很大，无法进行统一定价。于是，在江苏，中药饮片在公立医院改革中得以继续加成销售。”

　　也有代表介绍，中药饮片在运输、储存等过程中会有损耗，这些都会计入成本，如果取消加成，即使不考虑随行就市，医院开饮片也必然亏本，势必影响医院提供中医药服务的积极性。“与西药相比，中药材的保管、流通、调剂都需要更多的人手，人力成本更高。我们曾经测算过，中药饮片的这些附加成本是西药的300%。”许四虎说。

　　“保持中药饮片的药品加成是中医院与综合医院在改革中最大的不同。”甘肃省中医药管理局局长甘培尚说。对于各省中医药行业掌门人来说，他们在公立医院改革中尤其关注包括中药饮片在内的药品加成问题，主要出于对中医药治疗特点的考虑。北京市中医管理局近年来一直在监测市属公立中医医院的运营状况，结果发现，相对于综合医院，这些中医医院收入中普遍药占比偏高，一般要达到60%以上。

　　“公立医院改革中，中医院参与还有很多困难，补偿不足是关键。”陕西省卫生厅副厅长、省中医药管理局局长范兵说，与西药相比，中药饮片的加成比例较高;与综合医院相比，中医院药占比也更高，同样取消药品加成，如果相关补偿跟不上，没有特殊的补偿机制支撑，中医院“吃亏”更大，“医院越大越吃亏”。

　　这一观点也得到了不少与会代表的认同：“目前，药品收入依然是中医院的主要盈利模式，医改必须考虑到中医院的这一特点，给予特殊的政策倾斜。否则就是逼着中医院西化，靠买检查设备、做手术等方式增加收入，这违背了医改的初衷。”

　　徐伟伟还提到，目前按项目收费的付费方式对中医院获得补偿也十分不利。“10多年前，西医的收费项目就有4000多项，现在更是翻了一番多，而中医类的收费项目只有300多项。”

　　中药饮片加成不宜贸然取消

　　1月11日，在2013年全国中医药工作会议闭幕式上，卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强在谈到关于基本药物制度中中药饮片加成率的问题时说，在没有建立合理的补偿机制前，不主张取消中药饮片加成。

　　他表示，经过国家中医药管理局的积极努力，保留了中药饮片的加成，主要考虑到中药饮片与成药相比，损耗多、易霉变、调剂成本高、占用空间大等特点，不宜像中成药、化学药品等实行零差率。一些地方在财政补偿不到位的情况下取消了中药饮片加成，不仅造成了医院的亏损，也极大地影响了中医药服务的提供。因此，在没有建立合理的补偿机制前，不主张取消中药饮片加成。

　　张平提出，中药饮片非零差率销售，极大带动了中医药的临床应用，但也要注意可能滋生中药饮片“大处方”，因此必须加强监管。浙江去年就针对中药饮片的使用出台相关规定，要求每张中药饮片处方用药原则上控制在20味以内，三级医院的均次处方费用规定不得高于40元。“目前来看，全省公立中医院药占比稳中有降，门急诊和住院均次药费保持零增长。中药饮片大处方现象有所遏制。”

　　甘培尚也提出，医药分开就是要切断药品利益与医院、医生的关系，这最终是通过医生来实现的。要积极推动绩效考核制度改革，让医生的价值得到更合理的体现，而不是以业务收入论英雄。