作者：张冰洁 吴雅臻 郝继龙
【关键词】 雷公藤内酯醇;眼科;临床应用
雷公藤内酯醇(triptolide，TP)，又称雷公藤甲素，是从卫矛科雷公藤属雷公藤(Tripterygium wilfordii Hook.F.)、昆明山海棠[T.Hypoglaucum(Levl)Hukeda]以及苍山雷公藤(T.Forretii Dials)、东北雷公藤(T.Regelli Sprague et Taketa)等物质中分离得到的二萜内酯化合物，20世纪70年代，由Kupchan等〔1〕首次分离，至今已从雷公藤属植物提取近70种成分,其中TP的生物活性最强，其效价比雷公藤总苷高100～200倍。研究证实TP具有免疫抑制、抗炎、抗生育及抗肿瘤等多种药理作用，本文着重就TP在眼科基础研究及临床应用前景进行阐述。
1 TP的药理作用及机制
1.1 抗炎作用
1.1.1 TP可抑制诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达，减少炎性介质一氧化氮(NO)产生
细胞诱导iNOS表达主要通过受体酪氨酸激酶通路、蛋白激酶A通路和蛋白激酶C通路,而这3条通路都是通过激活核转录因子(NF)κB的活性来实现的。研究已证实,TP能显著抑制胶原诱导的关节炎大鼠滑膜细胞NFκB表达与活性〔2〕,显著抑制巨噬细胞NO产生〔3〕和类风湿关节炎(RA)病人软骨细胞NO、iNOS及其mRNA的表达〔4〕。TP可显著抑制肿瘤坏死因子(TNF)α刺激引起的RA滑膜成纤维细胞环氧化酶(COX)2和iNOS表达及其诱导产物前列腺素E2(PGE2)和NO生成，抑制作用与TP浓度呈正相关〔5〕。
1.1.2 TP可抑制炎性细胞因子的合成与分泌
TP可明显降低多种炎症细胞因子的浓度,减轻炎症反应。实验表明,TP可抑制脂多糖(LPS)刺激下巨噬细胞IL1α、IL1β、TNFα和IL6等促炎性细胞因子的表达〔6〕;抑制人支气管上皮细胞佛波酯(PMA)诱导后TNFα、IL8、血管内皮生长因子(VEGF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF)等多种细胞因子的产生〔7〕;TP可通过促使IL5，IL3和GMCSF受体各自的α链表达来抑制它们共同的β链表达,进而降低其生物学功能,促使嗜酸性粒细胞(Eos)凋亡〔8〕。TP可抑制LPS刺激下(DC)细胞产生巨噬细胞炎性蛋白(MIP)1a、MIP1b、单核细胞趋化蛋白(MCP1)、RANTES和炎性蛋白10(IP10)等趋化因子,并可抑制DC对中性粒细胞和T细胞的趋化作用〔9〕。
1.2 对免疫系统的影响
1.2.1 抑制淋巴细胞的增殖
TP对多种淋巴细胞都有明显的抑制增殖的作用，对已活化的T细胞的抑制作用最强,而对静止期的T细胞并不明显。研究结果表明TP可通过干扰淋巴细胞的DNA合成抑制其免疫功能，可抑制T细胞亚群的异常分化,使氧自由基恢复正常〔10〕，它可阻止淋巴细胞由G1期进入S期,并通过抑制活化的T细胞产生IL2来刺激T细胞的进一步活化〔11〕,从而间接抑制T细胞对B细胞的活化,对整个特异性免疫应答，包括细胞免疫和体液免疫均产生抑制作用。
1.2.2 诱导细胞的凋亡
TP能诱导活化的CD4+和CD8+T细胞凋亡,它能诱导增殖期(S+G2/M期)细胞发生细胞凋亡,对G0/G1期细胞无作用,说明其可能是通过影响细胞DNA复制和细胞的分裂过程而诱导细胞凋亡的。研究发现,TP主要通过Caspase3的激活而诱导DC凋亡〔12〕,其他信号通路蛋白如ERK1/2、JNK等均未见激活〔13〕。
1.2.3 抑制抗原呈递细胞(APC)的抗原递呈功能
DC是目前已知的功能最强的APC,其T细胞激活能力较巨噬细胞、B细胞强100倍以上,并且是唯一能够激活初始T细胞、启动初次免疫应答的APC。研究发现，正常DC与同种T细胞混合培养时,TP以剂量依赖性方式抑制T细胞的增生。并且TP能抑制肾小管上皮细胞表面MHCⅡ、B7和黏附分子如细胞间黏附分子(ICAM)1的表达,阻断抗原递呈过程〔14〕。
1.3 抗生育的作用
实验发现TP 阻碍精子获能和其他活动,使精子活动减少、精子畸型增加,从而抑制精液液化和卵子受精，在TP的亚慢性中毒时首先损害精子和晚期生精细胞,并且在大剂量长期作用下,精原细胞和少数支持细胞同样受损〔15〕。
1.4 抗肿瘤作用
自1972年Kupchan 等首次报道了TP具有抗白血病的活性以来，人们对TP的抗肿瘤作用作了大量的研究。TP可明显延长小鼠白血病的存活期，对载有人乳腺癌细胞小鼠有很好的抗癌活性〔16〕,并且可明显抑制大鼠肝癌生长及对癌症有治疗作用〔17〕。
2 TP在眼科的基础研究
由于TP可大部分替代激素的抗炎、免疫抑制等治疗作用,长期使用无耐药性,骤然停药后无反跳现象,并且与激素合用可提高疗效,故近年来雷公藤制剂在眼科临床也得到越来越广泛的应用。现在眼科临床使用的剂型多为雷公藤煎剂、雷公藤片等，TP滴眼剂的疗效实验〔18〕及药代动力学实验〔19〕也在进行中，这些都为TP今后在眼科的应用奠定了基础。
2.1 角膜病
2.1.1 角膜移植排斥反应
小剂量的雷公藤可抑制活化的T细胞产生IL2，与CsA具有同等的效力，比强的松龙和环磷酰胺更有效〔20〕，在体外对T细胞增殖的抑制作用及对IFNγ产生的抑制作用明显强于FK506〔21〕，并且TP可以明显地延长同种异体移植物的存活时间,其药理作用与该药的剂量和给药时间密切相关,同时发现TP与CsA联合使用效果更好,并有协同作用。兔同种异体角膜移植中，灌服雷公藤片的移植片透明存活时间延长,与单用CsA疗效相仿，与CsA联合用药有协同作用，并可对同种异体角膜移植诱导的迟发型过敏反应(DTH)，有显著抑制作用〔22〕。近年对TP滴眼液的实验研究显示TP滴眼液可有效防止角膜移植排斥反应〔23〕。
2.1.2 感染性角膜疾病
由于TP具有良好抗炎作用，近年也可见关于TP与角膜溃疡的研究报道。研究表明TP可抑制角膜基质细胞IL1、TNFα产生，抑制IL8、MCP1及ICAM1分泌〔24〕，并且TP可抑制IL1β诱导的角膜基质成纤维细胞合成MMP1、2、3、9，进而抑制角膜基质成纤维细胞的胶原降解〔25〕，均显示TP在角膜溃疡的治疗中可能起到重要作用。
2.1.3 其他
TP有良好的免疫抑制作用，故有报道TP用于治疗激素治疗无效的蚕食性角膜溃疡患者，口服TP片并联合球结膜切除，总有效率达到71.43%〔26〕。
2.2 巩膜病
巩膜炎是常见病，以激素治疗虽能缓解症状，但易复发，反复使用激素又会带来严重的副作用。临床已有多例关于应用雷公藤片治疗反复发作的重症巩膜炎的报道，疗效持续，复发率低，治疗后免疫球蛋白含量明显低于治疗前，并能使血沉及抗O降至正常〔27〕。
2.3 葡萄膜炎
对于免疫因素引起的葡萄膜炎，应用雷公藤治疗见效快，疗程明显缩短，治愈率明显，患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值治疗后比治疗前明显降低。实验证明，TP能抑制视网膜S抗原诱发的自身免疫性葡萄膜炎,TP治疗组的炎症反应明显低于地塞米松、环磷酰胺组及对照组;并且TP抑制实验性自身免疫性葡萄膜炎的Th1型反应〔28〕。
2.4 Sjogren综合征
是自身免疫性疾病的一种，临床有报道用雷公藤片治疗Sjogren 综合征有效率达到89%，并且大多数患者的血沉、类风湿因子、抗核抗体、IgG 等多项异常的免疫指标都不同程度的恢复到了正常范围〔29〕。
3 TP在眼科手术的应用
3.1 阻止瘢痕形成
皮肤的手术等瘢痕是常见的增生性病变，不但影响局部美观，并且可影响功能活动。成纤维细胞分泌胶原过多,会引起细胞外基质沉积,是瘢痕生成的主要因素。实验证实TP能够明显促进体外培养的人成纤维细胞的凋亡，呈量效关系;光镜下细胞密度较低，部分细胞失去正常的形态，并可见典型的凋亡小体;电镜下粗面内质网疏松，内容物减少，并可见各期凋亡细胞〔30〕。因此，TP能抑制瘢痕增生，同时临床上应用还与其抗炎效应、减少炎症期多种细胞因子的产生而发挥间接作用有关。
3.2 白内障手术
白内障术后的后囊混浊发生的主要原因是因残留的人晶状体上皮细胞(human lens epithelial cells，HLECs) 增生、迁移、纤维化，以及术后创伤和炎症反应的结果。研究发现TP以时间及剂量依赖方式抑制重组人表皮生长因子(rhEGF)诱导的牛晶状体上皮细胞增殖，该作用可能通过降低细胞内cGMP浓度来完成〔31〕，同时，雷公藤片能显著降低人工晶体表面的炎症反应，因此TP在白内障术后防止后囊混浊及预防眼内的炎症反应方面有广阔的研究前景。
3.3 青光眼手术
TP可作用于成纤维细胞的细胞生长周期，干扰DNA和RNA合成，抑制细胞增殖，抑制作用强于5Fu，与5Fu联合应用能明显增强其抑制作用〔32〕，可作为青光眼滤过术后抑制瘢痕形成的一种新药。
4 其 他
实验证实，TP能通过抑制体外培养的成纤维细胞合成透明质酸(HA)、Ⅰ型胶原蛋白来减少Graves眼病的免疫损伤〔33〕，并可抑制Graves眼病患者的眼部成纤维细胞的HLADR、ICAM1、CD40的表达〔34〕。临床上也有应用雷公藤片治疗Greves眼病以及春季结膜炎以及青睫综合征的报道。TP在肿瘤的治疗中也展现出其极强的作用，TP也可能在将来治疗眼部的各类肿瘤方面起作用。TP除了有多种生物活性以外,它还具有一定的毒性,若使用不当，可造成严重的不良后果,然而,在眼科临床应用时出现的副作用都较轻,可能与用药剂量较低有关。TP是我国传统的抗炎免疫调解剂，近年来国内外实验研究以及在眼科的临床应用证实，TP疗效显著、用途广泛，在多种眼病的治疗方面有着广阔的前景。
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