[摘要]目的探讨腰椎穿刺脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床效果。方法81例蛛网膜下腔出血患者被分为实验组和对照组，对照组给予常规治疗，实验组在对照组基础上给予腰椎穿刺脑脊液置换治疗。结果实验组显效率和总有效率显著优于对照组，显示了更好的临床效果。结论对于无禁忌证的SAH患者来说，腰椎穿刺置换脑脊液可以迅速缓解病情，改善预后，是值得考虑的治疗方案之一。
[关键词] 腰椎穿刺;脑脊液置换;蛛网膜下腔出血
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of lumbar puncture for replacement of cerebrospinal fluid used for patients with SAH. Methods 81 cases of SAH patients were divided into experimental group and control group, control group was given routine therapy, and experimental group was added to lumbar puncture for replacement of cerebrospinal fluid. Results excellence rate and total effective rate in experimental group was significantly better than that in control group it showed better clinical effect. Conclusion For the SAH patients without contraindication, lumbar puncture for replacement of cerebrospinal fluid can improve the disease quickly, so it is one of the desirable treatment types.
[Key words] Lumbar puncture; Replacement of cerebrospinal fluid; Subarachnoid hemorrhage (SAH)
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见疾病，近年来发病率呈逐步上升趋势，该病起病急，进展迅速，预后较差，可导致严重并发症，死亡率和致残率较高[1]，严重影响患者生命安全和生活质量，因此及时有效的治疗对于患者来说具有重要意义。腰椎穿刺脑脊液置换术可降低颅内压，有效改善症状。我们在常规治疗的基础上对患者给予腰椎穿刺脑脊液置换术治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择从2007年4月～2010年5月本院收治的SAH患者81例，均参照中华医学会第二次脑血管会议诊断指标确诊[2]。男56例，女25例。年龄最大76岁，最小26岁，平均51.8岁。所有患者之前均未行腰椎穿刺脑脊液置换术，无血液系统疾病和恶性肿瘤，无严重肝、心、肾疾病，头颅CT证实无脑实质出血。其中伴有头痛38例，偏瘫7例，昏迷12例。所有患者按照临床表现、患者意愿、患者既往病史、性别、年龄等分为实验组和对照组。其中实验组41例，对照组40例，两组在一般资料方面无显著性差异，具有可比性。
1.2 方法
患者入院后均做身心综合评估，给予绝对卧床休息，避免诱发因素。对照组给予常规治疗，包括营养支持、严密监测、钙通道阻制剂控制脑血管痉挛、防止并发症、镇静止痛、降颅压、脱水、止血等。实验组在对照组基础上给予腰椎穿刺脑脊液置换术，具体如下：患者取半卧位，头和下肢屈曲，术前0.5h静滴125～250ml 20%甘露醇，情绪激动者可酌情应用镇静剂。消毒L3～L5椎间隙处，行局部麻醉，7～9号腰穿针穿刺至脑脊液流出，深度一般4～6cm。如流速>40滴/min，用针芯半堵针孔控制滴速，缓慢放出脑脊液10～20ml，并在3～5min内缓慢注入等量生理盐水。终压应控制在100～150mmH2O，根据患者脑脊液压力高低，病情严重程度以及承受程度决定置换量和置换次数，每次置换总量以40～60ml为宜，至脑脊液外观清亮为止，最后注入10mg地塞米松。拔针后覆盖无菌沙布，去枕平卧10h左右并给予严密监测。
1.3 效果评价及数据处理 效果评价：显效：呕吐、头痛、脑膜刺激征等临床症状消失，CSF性状和颅内压基本恢复正常。有效：临床症状，CSF性状和颅内压有不同程度的改善。无效：临床症状，CSF性状和颅内压无变化或病情继续恶化。显效率加有效率为总有效率。数据处理：采用APSS13.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有显著统计学差异。
2 结果
经过治疗，两组患者均有不同程度的恢复，临床症状均有不同程度的好转，具体统计如表1所示，实验组显效率为56.1%，总有效率为95.1%，并发症率为4.9%，临床效果显著优于对照组。并发症共11例，主要为脑血管痉挛、交通性脑积水、肺部感染和消化道出血等，其中实验组2例，对照组9例，均经对症处理予以缓解。
3 讨论
蛛网膜下腔出血是由于脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病，凡能引起脑出血的病因均可导致发病，但以高血压动脉硬化症、颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑底异常血管网和血液病等最为常见。血液可直接流入蛛网膜下腔，称为原发性蛛网膜下腔出血;脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血[3]。各年龄均可发病，部分患者可有反复发作头痛史，多在用力或情绪激动情况下发病，临床表现主要有头痛、呕吐、意识障碍和精神症状、脑膜刺激征等，部分患者可伴有低热、腰背腿痛、轻偏瘫、视力障碍、上消化道出血和呼吸道感染等。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔血凝块和围绕血管壁的纤维索等增加，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害，可继发脑血管痉挛。部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，颅内压急骤升高，脑血流量进一步减少，脑水肿进一步加重，甚至导致脑疝或无菌性脑膜炎反应。该病发病迅速，因此在临床上预后较差。
腰椎穿刺置换脑脊液可以清除蛛网膜下腔的血性脑脊液，减少红细胞裂解产物如氧合血红蛋白、前列腺素等的刺激，减少红细胞在蛛网膜下腔或脑室凝集形成血块，改善脑脊液循环。同时地塞米松可有效预防蛛网膜粘连，并有抗炎和抗自由基的效果，降低颅内压，减轻脑水肿，预防血管痉挛、达到改善病情、缓解头痛、减少并发症的目的[4]。由于其具有快速有效的特点，因此在临床上得到广泛应用。当然，该手术也有一定的局限性，由于腰椎穿刺时患者体位可影响心肺功能，因此不适用于严重心肾疾病患者。有凝血障碍的患者穿刺可能增加脊髓血肿，此外脑疝或有脑疝征兆的患者等也不适用。虽然腰椎穿刺极少发生危险，但一旦发生，则后果严重。如由于穿刺可加大颅腔与脊髓腔之间的压力差大，导致脑疝。从我们的临床经验来看，除了穿刺前要了解相关的禁忌证以及解剖学结构外，穿刺后也要严密观察，预防并发症。实验组部分穿刺后有头痛加剧现象，我们分析可能是脑脊液从穿刺部位渗漏的速度超过其生成速度，因此在后面的穿刺中我们调整了渗漏速度，头痛的发生率大为降低。为了提高置换效果和手术安全性，我们建议对于部分穿刺适应症不明显的患者可行头颅CT检查，以最大程度降低手术风险，从而使患者安全手术。
从临床效果来看，实验组患者显效率为56.1%，总有效率为95.1%，其临床治疗效果和术后并发症率均显著少于对照组，患者的临床症状得到显著改 善，并且术后未出现因手术导致的严重并发症。因此我们认为，对于无禁忌症的SAH患者来说，腰椎穿刺置换脑脊液可以迅速缓解病情，改善预后，是值得考虑的治疗方案之一。
参考文献
[1] 曲方.蛛网膜下腔出血“未治疗”的原因及对策[J].中国实用内科杂志,2006,26(11)：807-810.
[2] 秦沛潮.腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血41例[J].陕西医学杂志,2007,36(10):1358-1359.
[3] 李金星,朱贤立,赵甲山.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的研究进展[J].国外医学·神经病学神经外科分册,2004,31(2):166-169.
[4] 樊健,隋峰.反复腰穿或持续引流预防外伤性蛛网膜下腔出血后脑积水的效果观察[J].交通医学,2009,23(6):631-632. |
