【摘要】 目的 总结分析不同Gass分期特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)患者行玻璃体切除联合内界膜剥离手术结果， 探讨IMH手术时机选择。方法 回顾分析2006年1月至2009年12月在我院接受玻璃体切除联合内界膜剥离的IMH 47例(48眼)，术后随访6个月以上，用光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)观察术前、术后黄斑裂孔，统计术前、术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)，对结果进行统计分析。结果 ①根据Gass分期，II期10眼、III期20眼、IV期18眼，随着IMH分期进展，裂孔逐渐增大，术前BCVA逐渐下降，III、IV期IMH直径显著大于II期IMH，P<0.01，但III、IV期IMH直径之间无显著性差异;术前BCVA与Gass分期之间呈负相关关系，r=0.42, P<0.05。② 93.75% (45/48眼)IMH术后经OCT证实完全闭合，6.25% (3/48眼)IMH术后随访超过6个月始终未闭合，但孔径均较术前有所缩小。85.42% (41/48眼)术后BCVA提高，其余14.58% (7/48眼)术后BCVA无明显改变，无术后视力下降者。术后BCVA与术前相比明显提高，P<0.01。③随着IMH分期进展， IMH术后裂孔闭合率逐渐下降，分别是100%、95%和88.89%，但各组间无显著差异，P>0.05;3组术后视力提高率分别是90%、90%、77.89%，无显著差异，P>0.05;三组病例术后BCVA均明显高于同组术前，各组P<0.01。术后BCVA与Gass分期之间呈负相关关系，r=0.45, P<0.05。结论 IMH是进行性恶化性疾病，玻璃体切除联合内界膜剥离术是治疗IMH的有效手术方法，对II期以上IMH应尽早手术治疗，对IV期以上的晚期IMH，手术仍有积极意义。
【关键词】 特发性黄斑裂孔;玻璃体切除术;内界膜剥离术;光学相干断层扫描
Abstract: Objective To summarize the efficacy of vitrectomy combined with internal limiting membrane (ILM) peeling for stage II, III and IV idiopathic macular hole (IMH) and to discuss the time of the surgery. Methods Totally 48 eyes of 47 patients with IMH underwent vitrectomy combined with ILM peeling from January 2006 to December 2008 were retrospectively analyzed. The macular holes before and after the surgeries were observed by optical coherence tomography (OCT) and the best preoperative and postoperative corrected visual acuity (BCVA) were counted. The results were analyzed statistically.Results (1) According to Gass classification, 10 eyes were at stage II, 20 eyes at stage III and 18 eyes at stage IV. The hole size increased and preoperative BCVA decreased with progression of IMH stages. Hole size at stage III and IV was signifisantly bigger than that at stage II (P<0.01) , however, no significant difference of hole size was found between stage III and IV. Preoperative BCVA was negatively correlated with the stage of IMH(r=0.42, P<0.05).(2) According to the results of OCT, 93.75% (45/48 eyes) showed anatomic closure after the surgery; 6.25% (3/48 eye) showed smaller hole size before operation but expressed failure of anatomic closure during the follow-up; 85.42% (41/48 eyes) showed improved BCVA postoperatively and 14.58% (7/48 eyes) kept stable with no eye showed decreased vision. Postoperative BCVA improved statically compared with preoperative BCVA (P<0.01).(3) The postoperative anatomical closure rate decreased with the progression of IMH stages (100% at stage II, 95% at stage III and 88.89% at stage IV) and there were no statically difference among different stages (P>0.05). Postoperative BCVA improved significantly compared with preoperative BCVA at three stages(90%, 90% and 77.89% at three stages respectively) (P>0.05). (P<0.01). Postoperative BCVA was negatively correlated with IMH stage. (r=0.45, P<0.05).Conclusion Vitrectomy combined with ILM peeling is an effective method to cure the IMH. Earlier surgery is strongly recommended for IMH patients after stage II.
Keywords：idiopathic macular hole; vitrectomy surgery; internal limiting membrane peeling; optical coherence tomography
近年来，随着对特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)发病机制[12]认识的不断深入以及玻璃体手术技术不断发展，玻璃体切除联合内界膜剥离成为治疗IMH的常规术式，手术后IMH愈合率达到90%以上[34]。但是对于IMH手术时机的选择，临床上仍存在争议。本文回顾分析了我院近年来行玻璃体切除联合内界膜剥离手术的IMH病例，总结不同Gass分期IMH术前情况及手术效果，探讨IMH手术时机选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析2006年1月至2009年12月在我院接受玻璃体切除联合内界膜剥离的IMH 47例(48眼)，其中男17例(18眼)，女30例(30眼)，年龄42～74岁，平均年龄58.7岁。病程以出现视力下降和/或视物变形的时间为准，为1～36个月。最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)采用标准对数远视力表，记录其矫正后的远视力，术前BCVA 0.02～0.6(0.21±0.14)。术前孔径以光学相干断层扫描( optic coherence tomography, OCT)测量黄斑裂孔的最小径为标准。IMH分期根据Gass[1]临床分期：II期：10眼，III期：20眼，IV期：18眼。术前孔径、孔的分期由同一人记录。排除继发性黄斑裂孔，排除合并其它相关眼部疾病如视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、白内障、青光眼、葡萄膜炎、中高度近视等。
1.2 主要仪器设备及试剂
OCT: Topcon3D OCT1000 (日本)，玻切机：Alcon (美国)，吲哚青绿(ICG)：沈阳济世制药有限公司。
1.3 手术方法
手术由同一位经验丰富的医师完成。采用标准平坦部三通道玻璃体切除术，手术中充分切除后部及周边部玻璃体，采用稀释的ICG染色，用自制膜钩及膜镊剥除黄斑前膜和内界膜。内界膜剥离范围：以中心凹为中心直径约2. 0～3.0PD。在完成气液交换，关闭巩膜口后，注入C3F8气体约0.8 mL，手术后俯卧位2～3周。
1.4 随访情况及疗效评价
术后随访时间6～18个月，平均随访16.2个月。术后1、3、6月常规行BCVA、眼底彩照、OCT 检查，选择随访期间最佳矫正远视力。随访期间出现白内障影响视力者，行白内障超声乳化、人工晶体植入术后，记录最佳矫正视力。术后裂孔闭合以OCT显示孔缘消失，中心凹处视网膜连续性恢复，无视网膜下液为标准。
1.5 统计学分析
采用SPSS 10.0软件进行数据分析。计数资料两个率的比较采用卡方检验;计量资料两样本均数比较采用配对t检验;两因素相关性分析采用Spearman等级相关分析。结果均以P< 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 不同Gass分期IMH术前情况
随着IMH病程进展，IMH直径逐渐增大，手术前最佳矫正视力逐渐下降。经t检验，III、IV期IMH直径显著大于II期IMH，P<0.01，但III、IV期IMH直径之间无显著性差异(表1)。经Spearman等级相关分析，手术前BCVA与Gass分期之间呈负相关关系，r=0.42, P<0.05。
2.2 手术后一般情况
所有病例均一次性完整剥离内界膜，有6例患者在剥离内界膜时有微量出血，无特殊处理即自行停止。6眼在术后1周内眼压超过21 mmHg，低于40 mmHg，给予局部降眼压治疗，5 d内眼压恢复正常。手术后3个月内45只眼(93.75%)黄斑裂孔经OCT证实完全闭合，随访期内无复发。3只眼(6.25% )黄斑裂孔手术后随访超过6个月始终未闭合，但孔径均较术前有所缩小。41只眼(85.42%)术后BCVA得到提高，其余7只眼(14.58%)术后BCVA无明显改变，无术后视力下降者。术后视力0.02～0.8(0.38±0.22)，与术前BCVA相比明显提高，P<0.01(表1)。术后视物变形均明显好转。术中、术后未见视网膜脱离、眼底出血等严重并发症。术后随访期间，有4例白内障发生发展，影响视力，行透明角膜切口超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术后视力明显提高。
2.3 不同Gass分期IMH术后裂孔闭合情况
随着Gass分期增长，IMH术后裂孔闭合率逐渐下降，II、III、IV期IMH术后裂孔闭合率分别是100%、95%和88.89%，但卡方检验各组间无显著差异，P>0.05，见表1。随访超过6个月IMH始终未闭合的，III期1眼，IV期2眼，均为病史较长者，分别是24、30和36个月。
2.4 不同Gass分期IMH手术前后视力变化
大多数患者术后患眼视力得到明显提高，II、III、IV期IMH术后视力提高率分别是90%、90%、77.89%，呈现随着Gass分期术后视力提高率逐渐下降趋势，但卡方检验各组间无显著差异，P>0.05。不同Gass分期IMH手术前后视力见表1，从表中可见，3组病例术后最佳矫正视力均明显高于同组术前，经配对t检验，各组P<0.01，差异有显著性意义。随着IMH Gass分期进展，手术后最佳矫正视力逐渐下降，经Spearman等级相关分析，手术后BCVA与Gass分期之间呈负相关关系，r=0.45, P<0.05。表1 特发性黄斑裂孔患者术前术后相关因素及结果
3 讨论
尽管最近有III、IV期黄斑裂孔自发性愈合的病例报道，但极其罕见[5]。现有的临床研究表明IMH一旦发生，随着发病时间延长，裂孔会发展扩大，视力会显著下降。Hikichi等[6]对48眼II期IMH进行了超过2年的随访，其中32眼(67%)进展到III期，14眼(29%)进展到IV期，只有2眼(4%)仍处于II期。85% (41/48)眼裂孔扩大，视力下降。这是大多数IMH的自然病程。本研究通过分析不同Gass分期IMH直径和术前BCVA发现，随着IMH病程进展，IMH直径逐渐增大，视力逐渐下降。其中III、IV期IMH直径显著大于II期IMH，术前BCVA与Gass分期之间呈负相关关系(Spearman等级相关分析)，从另一方面证实了IMH是一种进行性恶化性疾病。
尽管玻璃体切除联合内界膜剥离做为治疗IMH的常规术式已经被广泛接受，但临床上对IMH手术时机的选择仍存在较大争议。IMH形成后一般不会伴有广泛视网膜脱离，而玻璃体手术亦有一定的风险，因此许多临床医生对于早期IMH多采取相对保守的治疗方案，待其病变严重后才考虑手术。但随着玻璃体手术技术和设备快速发展，尤其是微创玻璃体手术技术的开展，玻璃体手术并发症越来越少，危险性越来越低，视功能恢复效果由于裂孔期别和裂孔发生时间不同而有显著差别，术前黄斑裂孔大小及患者病程持续时间成为决定术后视力的重要因素[78]。Ryan和Gilbert[9]比较了早期和晚期IMH玻璃体切除手术效果，早期组裂孔发生时间在6个月以内，其中II期裂孔占75%，术后裂孔闭合成功率94.4 %，术后视力达20/40或以上者占72.2%。其余25%为III、IV期裂孔，解剖成功率66.7%，其中视力达到20/40者占58.3%。晚期组为裂孔持续时间6个月以上，均为III、IV期裂孔，术后解剖成功率63.2%，视力达到20/40者仅有10%，结果表明早期手术解剖成功率和视功能恢复均优于晚期手术。近来也有人对I期黄斑裂孔患者进行眼内气体填充和玻璃体切除术，发现术后所有病例视力显著提高，随访期间未见裂孔进展[10]。我们对II期以后IMH进行手术，发现随着Gass分期增长，IMH术后裂孔闭合率逐渐下降。随访超过6个月IMH始终未闭合的3例，术前病史均超过24个月。大多数患者术后患眼视力得到明显提高，II、III、IV期IMH术后视力提高率分别是90%、90%和77.89%，呈现随着Gass分期术后视力提高率逐渐下降趋势。随着IMH Gass分期进展，手术后最佳矫正视力逐渐下降，经Spearman等级相关分析，手术后BCVA与Gass分期之间呈负相关关系。以上研究表明在IMH形成的早期，组织缺损或神经纤维层的损坏尚少，此时通过玻璃体切除联合内界膜剥离可中断其病程、封闭裂孔，更好地保存和恢复视锥细胞的功能，更好地恢复视力。
另外，由于I、II期黄斑裂孔患者自觉症状少，视力多在0.5以上，就诊多不及时，在就诊时多为III、IV期的全层黄斑裂孔，无论视功能还是黄斑区视网膜组织的损伤都较严重，手术治疗裂孔闭合率相对较低，因此对晚期全层裂孔的手术治疗及预后效果方面也存在争议。本研究中发现尽管III、IV期IMH术后裂孔闭合率及视力恢复不及II期病例，但III、IV期IMH术后最佳矫正视力均显著高于同组术前。因此我们认为较晚期IMH玻璃体切除联合内界膜剥离术仍有积极意义。
综上，IMH是进行性恶化性疾病，玻璃体切除联合内界膜剥离术是治疗IMH的有效手术方法，对II期以上IMH应尽早手术治疗，对IV期以上的晚期IMH，手术仍有积极意义。
【参考文献】
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